Diagnóstico de Artritis
El diagnóstico de artritis se basa primordialmente en el examen clínico para detectar sinovitis (inflamación articular con hinchazón de tejidos blandos), y cualquier paciente con hinchazón articular que afecte más de una articulación debe ser referido a un reumatólogo dentro de las 6 semanas del inicio de los síntomas. 1, 2
Reconocimiento Inicial de Artritis
Características clínicas que sugieren artritis:
- Hinchazón articular (no causada por trauma ni crecimiento óseo) asociada con dolor o rigidez, especialmente si involucra al menos dos articulaciones 1
- Rigidez matutina de más de 30 minutos de duración 1, 3
- Afectación de articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y/o metatarsofalángicas (MTF) 1
- Prueba de compresión positiva ("squeeze test") de las articulaciones MCF y MTF sugiere afectación de manos y pies 1, 3
Examen Clínico: Método Principal de Detección
El examen clínico es el método de elección para detectar artritis. 1
Elementos clave del examen físico:
- Buscar hinchazón de tejidos blandos alrededor de las articulaciones, no agrandamiento óseo 4, 3
- Evaluar patrón de distribución: la artritis reumatoide típicamente afecta de forma simétrica las articulaciones pequeñas (MCF, interfalángicas proximales, muñecas, MTF) 4, 3
- Realizar conteo de 28 articulaciones evaluando sensibilidad e hinchazón en articulaciones interfalángicas proximales, MCF, muñecas, codos, hombros y rodillas 4
- Documentar duración de la rigidez matutina y número de articulaciones afectadas 1
Estudios de Imagen en Casos Dudosos
Cuando el examen clínico es dudoso o no muestra sinovitis definitiva:
- Ultrasonido con Power Doppler es superior al examen clínico para detectar sinovitis y puede detectar inflamación subclínica que predice progresión de la enfermedad 1, 2, 3
- Resonancia magnética (RM) con contraste intravenoso es más sensible que el ultrasonido en etapas tempranas y detecta edema de médula ósea (osteítis), el mejor predictor individual de progresión futura de la enfermedad 4, 2, 3
- Radiografías convencionales bilaterales de manos, muñecas y pies deben obtenerse como imagen basal para buscar osteopenia periarticular, estrechamiento uniforme del espacio articular y erosiones 4, 2, 3
Evaluación de Laboratorio Esencial
Pruebas de laboratorio mínimas que deben incluirse:
- Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP): alta especificidad (90%) con sensibilidad moderada (60%) 4, 2, 3
- Factor reumatoide (FR): menor especificidad (70%) con sensibilidad similar al anti-CCP; ambos deben ordenarse simultáneamente 4, 3
- Proteína C reactiva (PCR): preferida sobre VSG por ser más confiable y no dependiente de la edad 4, 3
- Velocidad de sedimentación globular (VSG): debe medirse al inicio para propósitos diagnósticos y pronósticos 4, 3
- Biometría hemática completa con diferencial 1, 3
- Análisis de orina 1, 4
- Transaminasas y función renal 1
- Anticuerpos antinucleares (ANA): para excluir otras enfermedades del tejido conectivo si el diagnóstico es incierto 1, 4
Exclusión de Otras Enfermedades
La exclusión de enfermedades distintas a la artritis reumatoide requiere:
- Historia clínica cuidadosa y examen clínico detallado 1
- Las pruebas de laboratorio mencionadas anteriormente son el mínimo necesario 1
- Considerar HLA-B27 si se sospecha espondiloartropatía (afectación axial o enteseal) 4
Estratificación de Riesgo en Artritis Temprana
Si no se puede alcanzar un diagnóstico definitivo y el paciente tiene artritis indiferenciada temprana, los siguientes factores de riesgo deben guiar las decisiones de manejo:
- Número de articulaciones inflamadas e hipersensibles 1
- Reactantes de fase aguda elevados (PCR/VSG) 1
- Factor reumatoide positivo 1
- Anticuerpos anti-CCP positivos 1
- Hallazgos de imagen que muestran inflamación o daño temprano 1
- Presencia de erosiones radiográficas que predicen diagnóstico de AR y persistencia de la enfermedad 4, 3
Criterios de Clasificación ACR/EULAR 2010
Para artritis reumatoide, se requiere un puntaje ≥6/10 puntos basado en:
- Afectación articular: 1 articulación grande = 0 puntos; 2-10 articulaciones grandes = 1 punto; 1-3 articulaciones pequeñas = 2 puntos; 4-10 articulaciones pequeñas = 3 puntos; >10 articulaciones = 5 puntos 4
- Serología: FR y ACPA negativos = 0 puntos; FR o ACPA bajo positivo = 2 puntos; FR o ACPA alto positivo = 3 puntos 4
- Reactantes de fase aguda: PCR y VSG normales = 0 puntos; PCR o VSG anormal = 1 punto 4
- Duración de síntomas: <6 semanas = 0 puntos; ≥6 semanas = 1 punto 4
Trampas Críticas a Evitar
- No retrasar el tratamiento esperando serología positiva: la AR seronegativa representa 20-30% de los casos y tiene pronóstico similar 4
- No descartar el diagnóstico basándose únicamente en VSG/PCR normales: los reactantes de fase aguda son predictores pobres y pueden ser normales incluso en enfermedad activa 4
- No retrasar la referencia a reumatología: múltiples estudios muestran mejores resultados cuando el tratamiento inicia más temprano, idealmente dentro de 6 semanas del inicio de síntomas 1, 2
- Los pacientes en riesgo de artritis persistente deben iniciar fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) lo más pronto posible (idealmente dentro de 3 meses), incluso si no cumplen criterios de clasificación para una enfermedad reumatológica inflamatoria 1, 2