At what serum phosphorus level is intravenous phosphorus administration recommended in critically ill adults?

Nivel de Fósforo que Requiere Administración Endovenosa

En pacientes críticamente enfermos, el fósforo endovenoso está indicado cuando el nivel sérico es <0.32 mmol/L (<1.0 mg/dL), o cuando hay hipofosfatemia moderada (0.32-0.81 mmol/L) con síntomas graves que amenazan la vida o cuando la vía oral/enteral no es posible. 1

Umbrales Específicos para Administración Endovenosa

Indicaciones Absolutas

• Hipofosfatemia severa: Nivel sérico <0.32 mmol/L (<1.0 mg/dL) requiere reposición endovenosa inmediata 1, 2
• Manifestaciones que amenazan la vida: Insuficiencia respiratoria aguda, depresión miocárdica, convulsiones, rabdomiólisis o alteración del estado mental, independientemente del nivel exacto 3, 2
• Imposibilidad de vía oral/enteral: Cuando el paciente no puede tolerar medicamentos orales o la reposición oral es insuficiente 1

Indicaciones Relativas

• Hipofosfatemia moderada sintomática: Niveles entre 0.32-0.81 mmol/L (1.0-2.5 mg/dL) con síntomas clínicos significativos pueden requerir terapia endovenosa 1, 4
• Pacientes postoperatorios: Especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo (ayuno prolongado, glucosa endovenosa, sepsis gram-negativa) 4

Protocolo de Administración Endovenosa

Dosificación Según Severidad

Para hipofosfatemia severa (<0.5 mg/dL o <0.16 mmol/L):

• Administrar 15 mg/kg (0.5 mmol/kg) de fósforo elemental en infusión de 4 horas 5
• Alternativa: 0.32 mmol/kg durante 12 horas, repetir cada 12 horas hasta alcanzar ≥2 mg/dL 6

Para hipofosfatemia moderada (0.5-1.0 mg/dL o 0.16-0.32 mmol/L):

• Administrar 7.7 mg/kg (0.25 mmol/kg) en infusión de 4 horas 5
• Alternativa: 0.16 mmol/kg a velocidad de 1-3 mmol/hora hasta alcanzar 2 mg/dL 2

Regla práctica segura: Administrar K₂PO₄ a 1 mL/hora (contiene 3 mmol de fosfato y 4.4 mEq de potasio por mL) es casi siempre seguro y apropiado 3

Monitoreo Durante la Administración

• Medir fósforo, calcio, potasio y magnesio séricos cada 6-12 horas durante la reposición 6, 2
• Objetivo: Alcanzar nivel sérico ≥2.0 mg/dL (0.65 mmol/L) 6, 2
• Suspender si el fósforo sérico excede 4.5 mg/dL 1

Consideraciones Críticas y Precauciones

Contraindicaciones para Vía Endovenosa

• Hipercalcemia presente 6
• Insuficiencia renal sin función renal normal 6
• Hiperfosfatemia preexistente 2

Riesgos de la Administración Endovenosa

• Hipocalcemia: Monitorear calcio sérico estrechamente, aunque la hipocalcemia peligrosa es rara con protocolos apropiados 6
• Hiperkalemia: Especialmente con formulaciones de fosfato de potasio; verificar potasio sérico antes y durante la infusión 3
• Precipitación de calcio-fosfato: Evitar infusiones rápidas y administración concomitante con calcio 2

Poblaciones Especiales

Pacientes en terapia de reemplazo renal (TRR):

• La hipofosfatemia es extremadamente común (60-80%) en pacientes con TRR continua 7
• No se recomienda suplementación endovenosa rutinaria en estos pacientes 7
• Estrategia preferida: Usar soluciones de diálisis que contengan fosfato, potasio y magnesio para prevenir trastornos electrolíticos 7
• Esta aproximación es más segura y efectiva que la suplementación exógena 7

Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC):

• En ERC estadios 3-4: Mantener fósforo entre 2.7-4.6 mg/dL (0.87-1.49 mmol/L) 7, 8
• En ERC estadio 5 y diálisis: Mantener entre 3.5-5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L) 7, 8
• La suplementación debe ser cautelosa debido al riesgo de hiperfosfatemia 8

Cuándo Preferir la Vía Oral

La vía oral es preferible cuando:

• Hipofosfatemia moderada (0.60-0.81 mmol/L) sin síntomas graves 1
• Paciente puede tolerar medicamentos orales 1
• No hay manifestaciones que amenazan la vida 1
• Función gastrointestinal intacta 1

Dosis oral: 20-60 mg/kg/día de fósforo elemental dividido en 4-6 dosis, preferiblemente sales de potasio sobre sales de sodio 9, 1

Errores Comunes a Evitar

• No administrar fósforo endovenoso con calcio simultáneamente: Causa precipitación de calcio-fosfato 2
• No infundir demasiado rápido: Aumenta riesgo de hipocalcemia y arritmias 2
• No olvidar monitorear potasio: Las formulaciones de fosfato de potasio pueden causar hiperkalemia 3
• No suplementar rutinariamente en pacientes con TRR: Usar soluciones de diálisis enriquecidas en su lugar 7
• No ignorar la causa subyacente: Identificar y corregir factores precipitantes (glucosa IV, antiácidos, diuréticos, sepsis) 4