Manejo del Delirium en Paciente Hospitalizado de 59 Años
El manejo del delirium en este paciente de 59 años hospitalizado debe comenzar inmediatamente con intervenciones no farmacológicas multicomponente mientras se identifica y trata la causa subyacente; los antipsicóticos se reservan únicamente para agitación severa que represente riesgo de daño. 1, 2, 3
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Confirmar el diagnóstico de delirium utilizando el Método de Evaluación de Confusión (CAM), que requiere la presencia de: (1) inicio agudo con curso fluctuante, (2) inatención, y (3) pensamiento desorganizado o (4) nivel alterado de conciencia. 4, 3 Esta herramienta toma solo 2-5 minutos y tiene las mejores propiedades psicométricas para detección. 3
Identificar y Tratar Causas Reversibles (Prioridad Máxima)
El delirium es una emergencia médica con mortalidad dos veces mayor si no se diagnostica correctamente. 4 Las infecciones (especialmente urinarias y neumonía) son los precipitantes más comunes, frecuentemente con dos o más causas coexistentes. 4
Evaluar sistemáticamente:
- Infecciones: Buscar infección urinaria, neumonía, infecciones de líneas intravenosas 1, 3
- Alteraciones metabólicas: Revisar electrolitos, glucosa, calcio, magnesio 1
- Hipoxia: Asegurar oxigenación adecuada 1
- Dolor: Evaluar y tratar adecuadamente, evitando opioides excesivos 1, 2
- Medicamentos: Revisar todos los fármacos y suspender aquellos con propiedades anticolinérgicas, benzodiazepinas u otros inductores de delirium 1, 3
- Deshidratación: Evaluar estado de hidratación 4, 1
- Retención urinaria/constipación: Descartar y tratar 2
Intervenciones No Farmacológicas Multicomponente (Primera Línea)
Implementar inmediatamente estas estrategias, que son el tratamiento de primera línea y pueden prevenir o revertir aproximadamente un tercio de los casos de delirium. 2, 3
Reorientación Cognitiva
- Personal o familiares deben permanecer con el paciente proporcionando explicaciones calmadas y repetidas sobre dónde está, por qué está hospitalizado, y que está seguro 1, 3
- Usar pizarra de orientación, reloj visible, objetos familiares del hogar 4, 1
- Evitar cambios frecuentes de habitación 4
Modificaciones Ambientales
- Crear ambiente tranquilo, reducir ruido y estimulación innecesaria 1
- Iluminación adecuada durante el día y oscuridad durante la noche para regular ciclos sueño-vigilia 4, 1
- Música familiar relajante, bebidas tibias sin cafeína antes de dormir 4
Optimización Sensorial
- Asegurar que el paciente use lentes y audífonos si los necesita 4, 1
- Verificar que los oídos estén libres de cerumen impactado 4
Movilización Temprana
- Fomentar ejercicios de rango de movimiento activo 4
- Promover movilización según el estado funcional del paciente 4, 1
- Evitar cateterización urinaria innecesaria y restricciones físicas 4, 2
Presencia Familiar
- La presencia de un familiar es una de las intervenciones más efectivas para promover orientación y seguridad 1
Manejo Farmacológico (Solo Cuando Absolutamente Necesario)
Los antipsicóticos NO reducen la duración del delirium, tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI, ni mortalidad. 2 Las guías de 2018 de Critical Care Medicine recomiendan condicionalmente CONTRA el uso rutinario de haloperidol o antipsicóticos atípicos. 2
Indicaciones Estrictas para Antipsicóticos
Usar ÚNICAMENTE cuando: 1, 2, 3
- El paciente presenta agitación severa que amenaza daño sustancial a sí mismo o a otros
- Las intervenciones conductuales han fallado o no son posibles
- Hay angustia significativa por alucinaciones o delirios que causan miedo
Dosis Recomendadas
Haloperidol 0.5-1 mg IV/IM/PO es el fármaco de primera línea por múltiples vías de administración, menos metabolitos activos, efectos anticolinérgicos limitados, y menor propensión a sedación o hipotensión. 1, 2, 5
- Usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible 1
- Suspender inmediatamente una vez que los síntomas angustiantes se resuelvan 1, 2
- Monitorear efectos extrapiramidales y prolongación del QTc 4, 2
Evitar Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas están contraindicadas excepto en delirium por abstinencia de alcohol o sedantes-hipnóticos. 3, 5 En abstinencia alcohólica, iniciar benzodiazepinas dentro de las primeras 6-24 horas para prevenir progresión a delirium tremens. 3
Monitoreo y Reevaluación
- Reevaluar frecuentemente usando el CAM para monitorear severidad del delirium 1, 3
- Evaluar diariamente si los antipsicóticos (si se usaron) pueden suspenderse 1
- Continuar buscando y tratando causas reversibles 1, 3
- Evitar restricciones físicas, que empeoran el delirium y los resultados 2
Trampas Comunes a Evitar
- No identificar y tratar causas médicas subyacentes de la agitación 2
- Usar dosis altas de medicamentos sin ajustes apropiados para la edad 2
- Descuidar enfoques no farmacológicos antes de iniciar medicamentos 2
- Continuar antipsicóticos después del alta hospitalaria cuando ya no son necesarios 2
- Usar antipsicóticos de rutina para delirium hipoactivo 3
Pronóstico
El delirium está asociado con mayor mortalidad (aproximadamente 8.1%, significativamente mayor en ancianos), hospitalización prolongada, y desarrollo de deterioro cognitivo a largo plazo. 4, 3 El impacto económico en Estados Unidos es de $38 a $152 mil millones anuales. 4, 6 La detección temprana y el diagnóstico preciso son extremadamente importantes, ya que la mortalidad puede ser el doble si se pierde el diagnóstico. 4