What is the best antibiotic for coverage of Pseudomonas aeruginosa in a urinary tract infection (UTI) patient with a urinary catheter (indwelling catheter) in place?

Tratamiento antibiótico para Pseudomonas aeruginosa en infección urinaria asociada a sonda vesical

Para infecciones urinarias por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con sonda vesical, el tratamiento empírico de primera línea debe ser una cefalosporina de tercera generación intravenosa o piperacilina-tazobactam, con duración de 7 días si hay resolución rápida de síntomas, o 10-14 días si la respuesta es tardía. 1, 2

Selección antibiótica empírica inicial

Opciones de primera línea recomendadas:

• Cefalosporina de tercera generación IV (ceftazidima o cefepime) - recomendación más fuerte de la Asociación Europea de Urología para infecciones urinarias complicadas con cobertura antipseudomónica 2

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas - aprobado por FDA específicamente para Pseudomonas aeruginosa, con indicación para neumonía nosocomial que requiere combinación con aminoglucósido 3

• Amoxicilina más aminoglucósido - alternativa de primera línea según guías europeas 2

• Cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido - otra opción empírica aceptable 2

Consideraciones críticas para fluoroquinolonas:

• Levofloxacino 750 mg diarios por 5 días puede usarse en pacientes no severamente enfermos 1, 2
• NO usar ciprofloxacino empíricamente si la resistencia local es ≥10% o si el paciente usó fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 2
• Los estudios históricos muestran que ciprofloxacino fue efectivo para Pseudomonas aeruginosa en ITU complicadas con 89% de erradicación durante terapia, pero con desarrollo de resistencia en 30% de los fracasos 4

Manejo esencial de la sonda vesical

Antes de iniciar antibióticos:

• Reemplazar la sonda si ha estado colocada ≥2 semanas al inicio de la infección - esto acelera la resolución de síntomas y reduce el riesgo de bacteriuria recurrente 1, 2
• Obtener urocultivo siempre antes de iniciar antibióticos debido al amplio espectro de organismos potenciales y alta probabilidad de resistencia antimicrobiana 1, 2

Contexto fisiopatológico importante:

• Las infecciones asociadas a sonda vesical son infecciones de biofilm que no pueden prevenirse con antibióticos profilácticos 5
• Los pacientes con sonda vesical tienen mayor incidencia de fiebre (66.7%) comparado con pacientes sin catéter (40.5%) 6
• Pseudomonas aeruginosa puede invadir células epiteliales vesicales, complicando el tratamiento antibiótico 7

Algoritmo de duración del tratamiento

Para pacientes con resolución rápida de síntomas:

• 7 días de tratamiento independientemente de si la sonda permanece colocada 1, 2

Para pacientes con respuesta tardía:

• 10-14 días de tratamiento 1, 2

Para hombres donde no se puede excluir prostatitis:

• 14 días de tratamiento 1

Para mujeres ≤65 años sin síntomas de tracto superior:

• 3 días después de remover la sonda (solo si se remueve) 2

Trampas comunes a evitar

NO tratar bacteriuria asintomática:

• La profilaxis antibiótica en pacientes con sonda vesical crónica NO previene infecciones y solo promueve resistencia 5, 2
• El tratamiento de bacteriuria asintomática no reduce mortalidad ni previene infecciones subsecuentes 5

Resistencia antimicrobiana:

• Piperacilina ha mostrado disminución de susceptibilidad contra Pseudomonas aeruginosa en años recientes 6
• Los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa en ITU asociadas a catéter frecuentemente son resistentes a gentamicina (27.9%) y ceftazidima (13.9%), pero permanecen sensibles a carbapenems y ciprofloxacino 8
• Las bacterias en biofilm pueden ser hasta 1,000 veces más resistentes a antibióticos que las mismas bacterias en estado planctónico 9

Factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa:

• El uso de antibióticos (profilaxis o tratamiento) en los 2 meses previos es el factor de riesgo independiente más importante (OR 21.6) 8
• Las ITU asociadas a catéter causan 20% de bacteremias nosocomiales, haciendo crítica la cobertura empírica apropiada 2

Ajuste según cultivo

Una vez disponibles resultados de cultivo y sensibilidad:

• Ajustar terapia para minimizar desarrollo de resistencia 2
• Si se aísla Pseudomonas aeruginosa resistente a orales, usar antibióticos parenterales dirigidos por cultivo por el curso más corto razonable, generalmente no más de 7 días 1
• Remover la sonda tan pronto como sea clínicamente apropiado, ya que la duración de cateterización es el factor de riesgo más importante para desarrollo de ITU asociada a catéter 2