Tipos de Reacciones Anafilácticas Producidas por Bloqueadores Neuromusculares
Los bloqueadores neuromusculares producen tanto reacciones anafilácticas alérgicas mediadas por IgE como reacciones anafilactoides no alérgicas por liberación directa de histamina, siendo la anafilaxia alérgica la forma más grave y potencialmente mortal.
Mecanismos de Reacción
Anafilaxia Alérgica (Mediada por IgE)
La succinilcolina es el bloqueador neuromuscular con mayor probabilidad de causar anafilaxia alérgica mediada por IgE, aunque el rocuronio ha sido implicado en un número similar de casos en Francia 1.
Los anticuerpos IgE específicos contra bloqueadores neuromusculares se han demostrado en pacientes, y esta sensibilidad parece ser un fenómeno de larga duración 2, 3.
El epítopo alergénico responsable son los iones de amonio cuaternario (QAI) compartidos por todos los bloqueadores neuromusculares, lo que explica la reactividad cruzada común entre diferentes agentes 1.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes investigados por anafilaxia durante anestesia demuestran una base inmunológica 1.
Anafilaxia No Alérgica (Anafilactoide)
El mivacurio y el atracurio están asociados con anafilaxia no alérgica en la cual la liberación de mediadores (notablemente histamina) de los mastocitos imita exactamente la anafilaxia alérgica 1.
El cisatracurio, aunque comparte una estructura de benzilisoquinolinio, no está asociado con anafilaxia no alérgica, aunque se han reportado varios casos de anafilaxia alérgica 1.
La mayoría de los relajantes musculares benzilisoquinolínicos pueden inducir liberación de histamina, especialmente cuando se administran rápidamente, lo que puede llevar a alteraciones de la función cardiovascular 2, 3.
Epidemiología y Factores de Riesgo
Incidencia
Los bloqueadores neuromusculares están involucrados en aproximadamente 60-80% de los casos de anafilaxia relacionada con anestesia 1, 2, 3.
La frecuencia de anafilaxia con succinilcolina es aproximadamente 1 en 2,080 administraciones, mientras que con rocuronio es 1 en 2,499 administraciones 4.
La mortalidad de estas reacciones graves se reporta en el rango de 3.4 a 6%, con una tasa de mortalidad del 4.1% en casos de anafilaxia por bloqueadores neuromusculares en Francia 5, 2, 3.
Sensibilización Sin Exposición Previa
Menos del 50% de los pacientes alérgicos a bloqueadores neuromusculares tienen historia documentada de exposición previa, lo que significa que la sensibilización puede ocurrir sin administración previa conocida 1, 6.
La sensibilización puede ocurrir a través de exposición ambiental a químicos que comparten epítopos alergénicos con los bloqueadores neuromusculares, como pastas dentales, detergentes, champús y medicamentos para la tos que contienen folcodina 1.
El 6% de la población general en Noruega desarrolló anticuerpos IgE contra folcodina, un compuesto que comparte iones de amonio cuaternario con los bloqueadores neuromusculares 1, 6.
Factores de Riesgo para Reacciones Fatales
El sexo masculino, cirugía de emergencia, historia de hipertensión o enfermedad cardiovascular, obesidad y tratamiento con betabloqueadores son factores de riesgo independientes para desenlace fatal en anafilaxia grave por bloqueadores neuromusculares 5.
Las pacientes femeninas tienen tasas más altas de anafilaxia relacionada con bloqueadores neuromusculares en general 1, 6.
Los pacientes con asma o que toman betabloqueadores pueden sufrir reacciones más graves que son refractarias a la terapia convencional 1, 6.
Presentación Clínica
Durante la anestesia, las características clínicas de una reacción alérgica a menudo están enmascaradas 2, 3.
La taquicardia y el colapso circulatorio pueden ser los únicos signos de una reacción alérgica, y se diagnostican erróneamente fácilmente 2, 3.
El broncoespasmo se reporta presente en aproximadamente 40% de los casos 2, 3.
Reactividad Cruzada
La sensibilidad cruzada entre diferentes bloqueadores neuromusculares es relativamente común debido al epítopo de amonio cuaternario compartido 1.
Aproximadamente 10% de la población general exhibe reactividad cutánea a bloqueadores neuromusculares, una incidencia que excede por mucho la incidencia de anafilaxia real 1, 6.
Diagnóstico
La anafilaxia a bloqueadores neuromusculares puede demostrarse en el momento de la reacción midiendo concentraciones plasmáticas de histamina, triptasa e IgE específica 7.
Si se sospecha anafilaxia a un bloqueador neuromuscular, el paciente debe someterse a pruebas cutáneas con todos los bloqueadores neuromusculares en uso actual 1.
Las pruebas cutáneas y sanguíneas tienen sensibilidad y especificidad limitadas, y su valor predictivo positivo y negativo varía entre medicamentos 1.
Advertencia Crítica
Algunos casos resistentes a epinefrina pueden contribuir a la alta tasa de mortalidad, y se necesitan desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para tratar estos casos 5.
Todos los 31 pacientes con desenlace fatal en un estudio francés recibieron epinefrina de manera titulada según las guías internacionales, pero aún así fallecieron 5.