Bloqueadores Neuromusculares Liberadores de Histamina
El mivacurio y el atracurio son los bloqueadores neuromusculares que liberan histamina y pueden producir reacciones anafilactoides no alérgicas, mientras que el cisatracurio, a pesar de compartir estructura química similar, no está asociado con liberación de histamina. 1
Mecanismo de Liberación de Histamina
Los benzilisoquinolínicos mivacurio y atracurio causan liberación directa de mediadores (notablemente histamina) desde los mastocitos, imitando exactamente una anafilaxia alérgica verdadera, pero sin mecanismo inmunológico IgE-mediado. 1, 2 Esta es una reacción anafiláctica no alérgica que puede ser clínicamente indistinguible de la anafilaxia verdadera. 3
Punto crítico: El cisatracurio, aunque comparte la estructura benzilisoquinolínica con atracurio y mivacurio, NO está asociado con anafilaxia no alérgica por liberación de histamina, aunque se han reportado casos de anafilaxia alérgica verdadera. 1
Factores de Riesgo para Liberación de Histamina
La liberación sustancial de histamina es más probable en:
- Pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa - requieren precaución especial 4
- Pacientes con historia de reacciones anafilactoides severas o asma - tienen mayor riesgo de liberación de histamina 4
- Administración rápida del fármaco - la mayoría de los relajantes musculares benzilisoquinolínicos pueden inducir liberación de histamina especialmente cuando se administran rápidamente 5
Estrategia de Dosificación para Pacientes de Alto Riesgo
Para pacientes con riesgo aumentado de liberación de histamina, la dosis inicial recomendada de atracurio es 0.3 a 0.4 mg/kg (menor que la dosis estándar de 0.4-0.5 mg/kg), administrada lentamente o en dosis divididas durante un minuto. 4
Esta reducción de dosis aplica específicamente para:
- Adultos, niños o lactantes con enfermedad cardiovascular significativa 4
- Pacientes con cualquier historia sugestiva de mayor riesgo de liberación de histamina 4
Consideraciones Clínicas Importantes
Aunque el atracurio es un liberador de histamina menos potente que la d-tubocurarina o metocurina, la posibilidad de liberación sustancial de histamina en individuos sensibles debe considerarse siempre. 4
La morfina también es conocida por liberar histamina y debe evitarse en pacientes con historia de reacciones anafilactoides no alérgicas previas. 1
Las manifestaciones clínicas de liberación de histamina incluyen taquicardia, colapso circulatorio (presente en la mayoría de casos), y broncoespasmo (presente en aproximadamente 40% de casos). 5, 3
Trampa Común a Evitar
No confundir la anafilaxia no alérgica (liberación directa de histamina por mivacurio/atracurio) con la anafilaxia alérgica IgE-mediada (más común con succinilcolina y rocuronio). 1, 2 Ambas pueden presentarse clínicamente idénticas, pero tienen mecanismos fisiopatológicos diferentes y diferentes implicaciones para exposiciones futuras.