Mecanismo por el cual el sulfato de magnesio prolonga la duración de los bloqueadores neuromusculares
El sulfato de magnesio prolonga la duración de los bloqueadores neuromusculares mediante dos mecanismos principales: actúa como inhibidor competitivo de la captación presináptica de calcio, reduciendo la liberación de acetilcolina en la terminal nerviosa motora, y simultáneamente disminuye la sensibilidad de la placa motora terminal a la acetilcolina. 1, 2
Mecanismo de Acción Dual
El magnesio interfiere con la transmisión neuromuscular en dos sitios críticos:
A nivel presináptico: El magnesio compite con el calcio por los sitios de unión en la terminal nerviosa, bloqueando la captación de calcio necesaria para la liberación de acetilcolina. Esta reducción en la liberación del neurotransmisor disminuye la cantidad de acetilcolina disponible en la hendidura sináptica. 3, 4, 2
A nivel postsináptico: El magnesio reduce la sensibilidad de los receptores nicotínicos en la placa motora terminal, disminuyendo la respuesta muscular incluso cuando hay acetilcolina presente. 1, 2
Potenciación de Todos los Bloqueadores No Despolarizantes
El magnesio potencia significativamente el efecto de todos los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, incluyendo vecuronio, rocuronio y pancuronio. 3, 4 Esta potenciación es:
Dosis-dependiente: Produce parálisis del músculo esquelético proporcional a la concentración sérica de magnesio. 3, 4
Clínicamente significativa: Estudios demuestran que la administración de sulfato de magnesio (60 mg/kg) causa recurarización rápida y profunda en todos los pacientes con bloqueo neuromuscular residual. 5
Prolongada en el tiempo: El magnesio aumenta tanto la duración del bloqueo intenso como el período de ausencia de respuesta a la estimulación nerviosa. 6
Evidencia Clínica de Prolongación
Los datos de investigación confirman efectos específicos del magnesio sobre la farmacodinamia de los bloqueadores neuromusculares:
Acorta el tiempo de inicio: La administración previa de magnesio (30 mg/kg) reduce significativamente el tiempo desde la inyección hasta el bloqueo neuromuscular máximo. 7
Prolonga la duración clínica: El tiempo de acción del rocuronio aumenta de una mediana de 37 minutos (grupo control) a 45 minutos (grupo magnesio). 8
Extiende el período de bloqueo intenso: La duración del bloqueo intenso aumenta de 0 minutos (mediana) en el grupo control a 21.7 minutos en el grupo magnesio (P = 0.001). 6
Aumenta el período sin respuesta: El período de ausencia de respuesta a la estimulación nerviosa se prolonga de 28 minutos a 40.8 minutos con pretratamiento de magnesio (P = 0.0001). 6
Interacciones Farmacológicas Peligrosas
El magnesio interactúa sinérgicamente con múltiples agentes que afectan la transmisión neuromuscular:
Aminoglucósidos: Especialmente neomicina, tienen el mayor efecto potenciador cuando se combinan con magnesio, pudiendo producir bloqueo neuromuscular completo. 3, 4
Bloqueadores de canales de calcio: Verapamilo, nifedipino y diltiazem pueden interactuar con aminoglucósidos en presencia de magnesio para producir bloqueo neuromuscular completo. 3
Clindamicina: Trabaja sinérgicamente con el magnesio para bloquear la liberación de acetilcolina. 3, 4
Consideraciones Especiales en Poblaciones de Riesgo
Pacientes con Insuficiencia Renal
El riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado se magnifica significativamente en pacientes con insuficiencia renal debido a:
Acumulación tanto del bloqueador neuromuscular como del magnesio, ya que ambos se eliminan exclusivamente por vía renal. 1, 2
Los bloqueadores basados en esteroides (vecuronio, rocuronio) producen metabolitos activos que se acumulan en la insuficiencia renal. El metabolito 3-desacetil vecuronio tiene 80% de la potencia del compuesto original y se acumula porque su eliminación hepática disminuye en la uremia. 1
Pacientes con Miastenia Gravis
Los pacientes con miastenia gravis son especialmente sensibles a los efectos de los bloqueadores neuromusculares, y el magnesio prolonga aún más esta parálisis. 3, 4
Monitoreo Obligatorio y Precauciones Críticas
Cuando se administran bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en dosis reducidas y con intervalos de tiempo aumentados en presencia de magnesio:
Monitoreo con tren de cuatro (TOF) es obligatorio: Debe utilizarse estimulación nerviosa periférica para evaluar la respuesta del músculo inervado a cuatro estímulos a intervalos de 0.5 segundos. 1, 9
Indicadores clínicos de seguridad: Incluyen la presencia del reflejo rotuliano y ausencia de depresión respiratoria (aproximadamente 16 respiraciones o más por minuto). 2
Niveles séricos críticos: Los reflejos tendinosos profundos comienzan a disminuir cuando los niveles de magnesio exceden 4 mEq/L. Los reflejos pueden estar ausentes a 10 mEq/L de magnesio, donde la parálisis respiratoria es un peligro potencial. 2
Trampas Comunes a Evitar
No subestimar la recurarización: El magnesio puede causar recurarización rápida y profunda incluso cuando el paciente ha recuperado un TOF de 0.7, requiriendo hasta tres horas para antagonizar con neostigmina. 5, 9
Ajustar dosis de bloqueadores: Los bloqueadores neuromusculares deben administrarse en dosis reducidas con intervalos aumentados cuando hay hipermagnesemia terapéutica. 9
Disponibilidad de calcio: Una sal de calcio inyectable debe estar inmediatamente disponible para contrarrestar los peligros potenciales de la intoxicación por magnesio. 2
Precaución con depresores del SNC: Cuando se administran barbitúricos, narcóticos u otros hipnóticos junto con magnesio, sus dosis deben ajustarse con precaución debido a los efectos depresores aditivos del SNC. 2