What is the treatment for Cytomegalovirus (CMV) infection in a hospitalized patient with colorectal cancer?

Tratamento de CMV em Paciente Hospitalizado com Câncer Colorretal

Inicie ganciclovir intravenoso 5 mg/kg duas vezes ao dia imediatamente após confirmação diagnóstica, com transição para valganciclovir oral 900 mg duas vezes ao dia após 3-5 dias de melhora clínica, completando um curso total de 2-3 semanas. 1, 2

Confirmação Diagnóstica Essencial

Antes de iniciar o tratamento, é fundamental estabelecer o diagnóstico correto:

• A detecção de CMV no sangue periférico não é adequada para diagnosticar colite por CMV e pode ser negativa 1
• Realize colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível com múltiplas biópsias das bases e bordas das úlceras para histologia e imuno-histoquímica 1
• A imuno-histoquímica ou PCR quantitativo de tecido são os métodos diagnósticos preferidos, com sensibilidade de 93% e especificidade de 92-100% 1
• Biópsias devem ser obtidas do centro/base das úlceras (maior rendimento para CMV) e das bordas 1

Regime Antiviral de Primeira Linha

Fase de Indução (3-5 dias)

• Ganciclovir IV 5 mg/kg a cada 12 horas como terapia inicial 1, 2, 3
• Considere tratamento empírico precoce em pacientes gravemente enfermos com sintomas relevantes antes dos resultados das biópsias, dado que a infecção por CMV pode progredir rapidamente 1

Fase de Manutenção

• Após 3-5 dias de terapia IV e melhora clínica observada, faça a transição para valganciclovir oral 900 mg duas vezes ao dia 2, 4, 3
• A duração total do tratamento deve ser de 2-3 semanas e continuar até que o CMV não seja mais detectado 1, 2
• O intervalo prolongado de tratamento visa cobrir o período de reepitelização da mucosa 1

Manejo da Imunossupressão

Este é um ponto crítico e controverso:

• Em doença sistêmica grave (meningoencefalite, pneumonite, hepatite ou esofagite), TODA terapia imunossupressora deve ser interrompida enquanto o CMV é tratado 1
• Para pacientes recebendo quimioterapia, considere pausar temporariamente os agentes quimioterápicos orais até revisão pelo oncologista 1
• A adição de imunoglobulina à terapia antiviral pode ser considerada, mas não há dados que apoiem esta estratégia 1

Agentes Alternativos

Para Resistência ou Intolerância ao Ganciclovir

• Foscarnet 90 mg/kg IV a cada 12 horas (ou 60 mg/kg a cada 8 horas) por 14-21 dias é a alternativa primária quando há resistência documentada ou suspeita ao ganciclovir 2, 4, 3
• Foscarnet está associado a toxicidade renal significativa, anormalidades eletrolíticas e disfunção neurológica 4
• Cidofovir pode ser considerado como agente de terceira linha, mas carrega risco substancial de nefrotoxicidade 1, 4

Para Doença Grave ou Neurológica

• A terapia combinada com ganciclovir e foscarnet pode ser considerada para doença com risco de vida ou envolvimento neurológico 4

Monitoramento Durante o Tratamento

• Hemograma completo pelo menos duas vezes por semana durante a terapia com ganciclovir, pois neutropenia grave ocorre em aproximadamente 11% dos pacientes tratados 3, 5
• Carga viral de CMV semanal por PCR para avaliar resposta ao tratamento 1, 4
• Função renal deve ser monitorada de perto, especialmente com foscarnet ou cidofovir 2, 4
• Ajuste de dose necessário para pacientes com clearance de creatinina estimado < 50 mL/min 5

Critérios para Intervenção Cirúrgica

Proceda urgentemente para colectomia subtotal ou parcial se o paciente desenvolver:

• Megacólon tóxico 3
• Colite fulminante 3
• Perfuração colônica 3
• Isquemia intestinal apesar da terapia antiviral 3

Medidas Adjuvantes

• Adicione antibióticos de amplo espectro ao regime antiviral, pois translocação bacteriana e infecção secundária são complicações comuns com necrose da parede intestinal 3
• Considere consulta com infectologia precocemente no curso do tratamento 3
• Para pneumonite por CMV, imunoglobulina intravenosa (IVIG) adjuvante pode ser administrada, embora geralmente não seja recomendada para uso profilático 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confie apenas em cultura de CMV de biópsia para diagnóstico, pois alguns pacientes imunocomprometidos podem ter culturas positivas sem doença clínica 2
• Não use loperamida em altas doses em pacientes neutropênicos com suspeita de colite por C. difficile, pois há risco teórico de predispor à dilatação tóxica 1
• Reconhecimento e tratamento tardios da colite por CMV podem levar ao aumento da morbidade e mortalidade, particularmente em hospedeiros imunocomprometidos 2
• A formação de pseudomembrana (na infecção por C. difficile) requer neutrófilos, então a aparência macroscópica e microscópica típica pode estar alterada ou completamente ausente em pacientes neutropênicos 1

Contexto Específico para Câncer Colorretal

• Pacientes com câncer colorretal após quimioterapia têm imunidade prejudicada, tornando-os suscetíveis à reativação de CMV 6
• A infecção por CMV pode se apresentar como pseudotumor, simulando clínica e radiologicamente uma neoplasia colônica, especialmente em pacientes imunocomprometidos 7
• A quimioterapia sistêmica (5-fluorouracil, leucovorina, irinotecano) pode precipitar colite por CMV em pacientes com câncer colorretal recorrente 6
• A maioria dos pacientes com reativação de CMV são idosos (média de 72 anos) com alta prevalência de diabetes mellitus (54,5%) 8
• 72,7% dos casos desenvolvem proctite por CMV após doença aguda precedente com risco de vida, frequentemente durante hospitalização, sendo muitas vezes considerada como diarreia nosocomial 8