What is the most common brain tumor in patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV)?

El Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central es el Tumor Cerebral Más Frecuente en Pacientes con VIH

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPCNSC) es el tumor cerebral maligno más común en pacientes con VIH, representando hasta el 15% de todos los linfomas no Hodgkin en esta población y siendo la segunda lesión cerebral ocupante de espacio más frecuente después de la toxoplasmosis. 1, 2, 3

Características Epidemiológicas y Patogénicas

• El LPCNSC asociado a VIH ocurre en pacientes severamente inmunocomprometidos, típicamente en etapas tardías de la infección por VIH 1
• El riesgo es particularmente elevado cuando los recuentos de CD4 están moderadamente disminuidos (100-200 células/ml), con un hazard ratio de 6.36 comparado con CD4 >500 células/ml 2
• Casi todos los LPCNSC en pacientes con VIH son de origen de células B, siendo el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) la histología más frecuente 1
• A diferencia del LPCNSC en huéspedes inmunocompetentes, la infección por virus de Epstein-Barr (VEB) es esencial en la patobiología del LPCNSC asociado a VIH 1, 3, 4

Presentación Clínica Distintiva

• Los pacientes presentan signos y síntomas neurológicos agudos o subagudos dependiendo de la localización, tamaño de las lesiones y edema circundante 1
• Los síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) son raros 1
• Las lesiones pueden ser multifocales o solitarias, afectando más comúnmente estructuras profundas y sustancia blanca 1
• El 30% de los casos presentan lesiones múltiples, aumentando hasta 50-70% en pacientes con SIDA 5

Evaluación Diagnóstica Esencial

La resonancia magnética cerebral con contraste de gadolinio es la modalidad de imagen recomendada, complementada con análisis del LCR para ADN de VEB mediante PCR cuantitativa cuando la punción lumbar puede realizarse de forma segura. 1, 2

Estudios diagnósticos clave:

• Evaluación médica y neurológica completa con Mini-Mental State Examination 1
• LDH sérica 1
• Análisis del LCR: ADN de VEB por PCR cuantitativa, citología y citometría de flujo 1, 2
• PET-CT con FDG para excluir compromiso sistémico 1
• Evaluación oftalmológica, ya que el compromiso linfomatoso puede identificarse en 5-20% de los casos 1
• Ultrasonido testicular en hombres para excluir enfermedad sistémica oculta (presente en 8% de casos) 1

Consideraciones diagnósticas diferenciales críticas:

• La toxoplasmosis cerebral es el diagnóstico diferencial más importante y debe descartarse 2, 6, 3
• Otras infecciones oportunistas incluyen encefalitis viral, aspergilosis, criptococosis, meningitis bacteriana, tuberculosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva y complejo Mycobacterium avium 2, 6
• Se recomienda iniciar tratamiento empírico para toxoplasmosis inmediatamente en todos los pacientes con VIH que presenten lesiones anulares con efecto de masa en el SNC, mientras se completa la evaluación diagnóstica 6

Manejo Terapéutico Basado en Evidencia de Alta Calidad

El tratamiento de primera línea consiste en metotrexato en altas dosis (3 g/m²) combinado con terapia antirretroviral (TAR) concurrente, con evidencia creciente de que puede usarse con intención curativa sin radioterapia cerebral total u otra consolidación. 1, 2, 6

Estrategia terapéutica específica:

• Un estudio retrospectivo de 51 pacientes que recibieron una mediana de seis infusiones de metotrexato en altas dosis (3 g/m²) con TAR demostró una supervivencia global mediana de 5.7 años y una tasa de supervivencia a 5 años del 48% 1
• El único ensayo prospectivo en este contexto incluyó 12 pacientes tratados con rituximab-metotrexato en altas dosis, con una tasa estimada de supervivencia a 5 años del 67% 1
• El TAR concurrente es esencial para la reconstitución inmune y puede contribuir al control de la enfermedad a largo plazo 1, 2, 6

Escenario especial:

• En el escenario poco común de LPCNSC asociado a VIH en pacientes establecidos en TAR con VIH bien controlado, donde la patogénesis y la historia natural del linfoma se asemejan a las del huésped inmunocompetente, se debe considerar rituximab-metotrexato-citarabina-tiotepa (MATRix) o un régimen de inducción multiagente similar y trasplante autólogo de células madre (TACM) de consolidación 1

Manejo de Enfermedad Refractaria o Recaída

• Tanto la radioterapia cerebral total como el metotrexato en altas dosis se han utilizado en LPCNSC asociado a VIH refractario/recaído 1
• La radioterapia cerebral total sigue siendo una opción razonable en pacientes con enfermedad quimiorrefractaria, aquellos que no pueden tolerar metotrexato en altas dosis y con intención paliativa en pacientes con mal estado funcional 1
• Lenalidomida o inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton pueden considerarse si están disponibles 1
• Tiotepa-quimioterapia intensiva seguida de TACM si la enfermedad es quimiosensible, también es una opción 1

Advertencias Críticas y Consideraciones de Seguridad

Las interacciones farmacológicas entre agentes anticancerosos citotóxicos, TAR y medicación de soporte deben verificarse cuidadosamente, y puede ser necesario modificar el TAR para evitar interacciones medicamentosas. 2

Precauciones esenciales:

• Se recomienda un enfoque multidisciplinario para el manejo óptimo 2
• Cuando los recuentos de CD4 son <200 células/ml, se recomienda fuertemente la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii 2
• Nunca se debe retrasar el tratamiento empírico anti-toxoplasmosis mientras se espera el diagnóstico definitivo en pacientes con VIH con lesiones anulares 6
• Nunca se debe realizar punción lumbar antes de neuroimagen en pacientes con signos neurológicos focales o estado mental alterado 6

Pronóstico

• El pronóstico del LPCNSC relacionado con VIH es pobre, con una supervivencia mediana que varía de 2 a 4 meses en series históricas 3
• Los pacientes tratados con quimioterapia tienen mejores resultados (supervivencia mediana de 1.5 años) 3
• Los pacientes con VIH tienen peor pronóstico comparado con pacientes VIH-negativos a pesar de características clínicas similares 7
• Mejor estado funcional (KPS >70) y tratamiento con TAR confieren mejor supervivencia global en pacientes VIH-positivos, aunque permanece inferior a la de pacientes VIH-negativos 7