What is the guideline for thromboprophylaxis (thromboembolism prevention) in surgical patients, particularly those undergoing orthopedic surgery, with consideration of risk factors such as age, history of thromboembolism, cancer, and immobilization?

Guía de Tromboprofilaxis para Quirófano

Todos los pacientes quirúrgicos deben recibir evaluación de riesgo trombótico preoperatoria utilizando herramientas validadas como el puntaje de Caprini, y la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) está indicada para pacientes con riesgo moderado a alto (Caprini ≥3), a menos que exista contraindicación por sangrado activo. 1

Estratificación de Riesgo Preoperatoria

La evaluación del riesgo debe considerar factores específicos del paciente y del procedimiento:

Factores de riesgo del paciente a documentar:

• Edad avanzada (>60 años) 2
• Historia previa de tromboembolismo venoso (TEV) 2
• Cáncer activo (duplica el riesgo de trombosis venosa profunda) 2
• Obesidad 2
• Inmovilización prolongada 2
• Uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal 3
• Trombofilias conocidas 4

Clasificación por puntaje de Caprini:

• Riesgo muy bajo (0): No requiere profilaxis adicional más allá de deambulación temprana 1
• Riesgo bajo (1-2): Profilaxis mecánica O farmacológica 1
• Riesgo moderado (3-4): Profilaxis farmacológica sola o combinada con mecánica 1
• Riesgo alto (≥5): Profilaxis farmacológica combinada con mecánica 1

Cirugía General y Abdominal

Para pacientes con cáncer sometidos a cirugía mayor:

La profilaxis farmacológica es obligatoria, ya que los pacientes oncológicos tienen el doble de riesgo de TVP postoperatoria y más del triple de riesgo de embolia pulmonar fatal comparado con cirugía por enfermedad benigna. 2

Opciones farmacológicas recomendadas:

• HBPM (primera elección): Administración subcutánea una vez al día, mejor perfil farmacocinético, menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 2
• Heparina no fraccionada (HNF): 5,000 UI subcutáneas cada 8-12 horas, iniciando 1-2 horas antes de la cirugía 2, 5
• Fondaparinux: Alternativa efectiva demostrada en análisis post-hoc de cirugía abdominal de alto riesgo 2

Momento de inicio crítico:

• HBPM: Primera dosis 2 horas preoperatoriamente O 6 horas postoperatoriamente 3
• HNF: Iniciar 1-2 horas antes de la cirugía 2

Duración de la profilaxis:

• Mínimo: 7-10 días postoperatorios para toda cirugía mayor 2
• Profilaxis extendida (hasta 4 semanas): Fuertemente recomendada para pacientes con características de alto riesgo incluyendo cirugía abdominal o pélvica mayor por cáncer, enfermedad residual postoperatoria, obesidad, historia previa de TEV, o inmovilización prolongada 2

La evidencia muestra reducción de TEV sintomático de 12% a 4.8% con profilaxis extendida (4 semanas vs 1 semana) sin aumento de complicaciones hemorrágicas. 2

Cirugía Ortopédica Mayor

Para artroplastia de cadera, rodilla y cirugía de fractura de cadera:

La HBPM es el agente de primera línea, con profilaxis dual (farmacológica + mecánica) durante la hospitalización. 2

Opciones farmacológicas:

• HBPM (preferida) 2
• Anticoagulantes orales directos (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) como alternativas si hay problemas de cumplimiento con inyecciones 4
• Fondaparinux 2

Profilaxis mecánica:

• Dispositivos de compresión neumática intermitente (DCNI) portátiles con batería, capaces de registrar tiempo de uso 2
• Objetivo: 18 horas de cumplimiento diario 2
• Nunca usar como monoterapia a menos que la profilaxis farmacológica esté contraindicada 2

Duración extendida obligatoria:

• Hasta 35 días desde el día de la cirugía (no solo 10-14 días) 2

La profilaxis dual (anticoagulante + DCNI) reduce la TVP sintomática de 50 por 1,000 a 6 por 1,000 pacientes. 2

Cirugía Ortopédica de Extremidad Superior

La mayoría de procedimientos de extremidad superior NO requieren profilaxis rutinaria, ya que las guías del American College of Chest Physicians se enfocan en cirugía ortopédica mayor de extremidad inferior. 4

Excepciones que requieren profilaxis:

• Historia previa de TEV 4
• Cáncer activo 4
• Trombofilias conocidas 4
• Puntaje de Caprini ≥5 (múltiples factores de riesgo) 4

Para pacientes de alto riesgo:

• Considerar profilaxis mecánica con DCNI durante cirugía y período postoperatorio temprano 4
• HBPM para pacientes de muy alto riesgo, con o sin métodos mecánicos 4

Pacientes con Riesgo Aumentado de Sangrado

Si existe sangrado activo o riesgo alto de sangrado, la profilaxis farmacológica está contraindicada. 2, 4

Estrategia alternativa:

• Usar DCNI como monoterapia hasta que el riesgo de sangrado disminuya 2, 4
• Medias de compresión graduada como complemento 2
• Reconsiderar profilaxis farmacológica cuando sea seguro 4, 1

Evaluación preoperatoria obligatoria en pacientes oncológicos:

• Recuento plaquetario >50 × 10³/μL antes de cualquier procedimiento mayor 6
• Evaluar extensión de disección planificada y hemostasia intraoperatoria anticipada 6

Consideraciones Especiales para Neoplasias Mieloproliferativas

Pacientes con policitemia vera y trombocitemia esencial tienen riesgo aumentado tanto de trombosis como de sangrado. 2

Manejo perioperatorio:

• Manejo multidisciplinario con equipos quirúrgicos y médicos perioperatorios 2
• Control óptimo de riesgo trombótico y hemorrágico (normalización o casi-normalización del hemograma) antes de cirugía electiva 2
• Para cirugía de alto riesgo de TEV (cirugía oncológica, esplenectomía, cirugía ortopédica y cardiovascular), considerar profilaxis extendida con HBPM 2
• Considerar profilaxis con aspirina después de cirugía vascular 2

Profilaxis Mecánica: Detalles de Implementación

Las medias de compresión graduada y la compresión neumática intermitente reducen la TVP en 66%, pero solo logran reducción modesta (31%) en embolia pulmonar. 2

Reglas críticas:

• Nunca usar métodos mecánicos como monoterapia excepto cuando la profilaxis farmacológica está contraindicada por sangrado activo 2
• Pueden agregarse a profilaxis farmacológica para pacientes de más alto riesgo 2
• En cirugía ginecológica oncológica, la compresión neumática reduce TVP de 34.6% a 12.7% 2

Trampas Comunes a Evitar

Errores frecuentes que comprometen la seguridad del paciente:

1. Subprescripción de profilaxis: Múltiples auditorías demuestran que aproximadamente 50% de pacientes quirúrgicos no reciben profilaxis adecuada a pesar de guías claras 7, 8

2. Duración inadecuada: Hasta 40% de eventos tromboembólicos sintomáticos ocurren después del alta hospitalaria, requiriendo reingreso 2, 6

3. No extender profilaxis en cirugía oncológica mayor: La evidencia muestra que profilaxis de 4 semanas reduce TEV de 16.3% a 7.3% comparado con 1 semana 2

4. Sobreprescripción en cirugía de extremidad superior de bajo riesgo: Aumenta riesgo de sangrado sin beneficio significativo 4

5. No identificar pacientes con múltiples factores de riesgo: Incluso en cirugía de bajo riesgo, múltiples factores del paciente pueden requerir profilaxis 4, 1

6. Uso de métodos mecánicos como monoterapia: Excepto cuando hay contraindicación absoluta para anticoagulación, los métodos mecánicos solos son inadecuados 2

7. No considerar cumplimiento del paciente: Si se prescribe HBPM para uso ambulatorio, evaluar si el paciente puede administrar inyecciones; considerar anticoagulantes orales directos como alternativa 4

8. Iniciar profilaxis en momento incorrecto: La TVP frecuentemente comienza en el período perioperatorio; el momento de inicio es crítico 3