What is the treatment for neurosyphilis, especially in patients with compromised immune status like HIV/AIDS?

Manifestaciones Neurológicas de la Sífilis

Tratamiento de Primera Línea para Neurosífilis

El tratamiento estándar para neurosífilis es penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades al día por vía intravenosa, administrada como 3-4 millones de unidades cada 4 horas o en infusión continua, durante 10-14 días. 1, 2

• Este régimen es recomendado por los CDC y representa el único tratamiento con eficacia comprobada para neurosífilis 3
• La penicilina es el único antibiótico que ha demostrado prevenir complicaciones neurológicas y tratar efectivamente la infección del sistema nervioso central 2, 4

Régimen Alternativo con Penicilina

Si se puede asegurar el cumplimiento del tratamiento, se puede utilizar penicilina procaína 2.4 millones de unidades IM una vez al día MÁS probenecid 500 mg vía oral cuatro veces al día, ambos durante 10-14 días. 3, 1, 2

• Advertencia crítica: La penicilina procaína sin probenecid NO alcanza niveles adecuados en el líquido cefalorraquídeo y es inadecuada para el tratamiento de neurosífilis 5
• Los pacientes alérgicos a medicamentos que contienen sulfa NO deben recibir probenecid debido al riesgo de reacción alérgica 3

Terapia Complementaria Post-Tratamiento

Algunos expertos recomiendan administrar penicilina benzatínica 2.4 millones de unidades IM semanalmente por hasta 3 semanas después de completar el régimen de neurosífilis para proporcionar una duración comparable de terapia. 3, 1

• Esta práctica se basa en que los regímenes para neurosífilis son más cortos que los utilizados para sífilis latente tardía 3

Consideraciones Especiales en Pacientes con VIH/SIDA

Los pacientes infectados con VIH deben recibir el mismo régimen de tratamiento que los pacientes sin VIH, pero requieren seguimiento más estrecho para detectar fallas terapéuticas o progresión de la enfermedad. 3, 2

Factores de Riesgo en Pacientes con VIH:

• Recuento de CD4+ <350 células/µL aumenta el riesgo de neurosífilis (OR: 2.87) 6
• Título de RPR >1:128 incrementa el riesgo (OR: 2.83) 6
• El uso de terapia antirretroviral altamente activa (HAART) antes de la infección por sífilis reduce el riesgo de neurosífilis en 65% 6

Evaluación Diagnóstica en VIH:

• Todos los pacientes con VIH y sífilis latente tardía o de duración desconocida deben someterse a examen del LCR 3
• Algunos especialistas recomiendan examen del LCR para todos los pacientes con VIH y sífilis, independientemente del estadio 3
• La infección por VIH puede asociarse con pleocitosis mononuclear leve del LCR (5-15 células/µL), especialmente en personas con CD4+ >500 células/µL, lo que puede dificultar el diagnóstico 3

Manejo de Alergia a la Penicilina

Los pacientes alérgicos a la penicilina DEBEN ser desensibilizados y luego tratados con penicilina, ya que es el único tratamiento con eficacia comprobada. 3, 2, 5

Alternativa Limitada:

• Ceftriaxona 2 g diarios por vía IV durante 10-14 días puede considerarse como alternativa, aunque los datos son limitados 3, 1, 5
• Advertencia: Existe posibilidad de reactividad cruzada entre ceftriaxona y penicilina en pacientes con alergia severa 1, 5
• Esta alternativa NO debe usarse en mujeres embarazadas 5

Criterios Diagnósticos de Neurosífilis

El diagnóstico se establece mediante la combinación de: 2

• VDRL-LCR reactivo y leucocitos en LCR >10 células/µL apoyan fuertemente el diagnóstico 3, 1
• La mayoría de especialistas NO basan el diagnóstico únicamente en elevación de proteínas del LCR sin estas otras anormalidades 3
• Las pruebas treponémicas del LCR (ej. FTA-ABS) son sensibles pero no específicas: una prueba no reactiva excluye neurosífilis, pero una reactiva no establece el diagnóstico 3

Manifestaciones Clínicas que Requieren Evaluación:

• Síntomas neurológicos: cefalea, ataxia, debilidad, alteraciones del estado mental 7, 8
• Síntomas oftálmicos: uveítis, neuroretinitis, neuritis óptica, alteraciones visuales 3, 7, 4
• Síntomas otológicos: tinnitus, pérdida auditiva 7, 4
• Parálisis de nervios craneales 3, 8
• Accidentes cerebrovasculares 9, 8

Seguimiento Post-Tratamiento

Si había pleocitosis inicial en el LCR, se debe repetir el examen del LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular sea normal. 3, 1, 2

• El recuento de leucocitos es la medida más sensible de la efectividad de la terapia 1
• Si el recuento celular no ha disminuido después de 6 meses, o si el LCR no es completamente normal después de 2 años, se debe considerar retratamiento 3, 1
• Los cambios en VDRL-LCR y proteínas del LCR son más lentos y las anormalidades persistentes son de menor importancia 3

Seguimiento Serológico:

• Realizar pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas a los 3,6,9,12 y 24 meses después de la terapia 3
• Se espera una disminución de cuatro veces en el título dentro de los 6 meses para sífilis primaria/secundaria 2, 5
• En el estudio de cohorte de pacientes con VIH, solo 38% tuvo resolución de todas las anormalidades del LCR dentro de 12 meses, y 29% requirió retratamiento 6

Advertencias Importantes

Reacción de Jarisch-Herxheimer:

• Es una reacción febril aguda que puede ocurrir dentro de las 24 horas después de cualquier terapia para sífilis 2, 5
• Los pacientes deben ser informados sobre esta posible reacción adversa que incluye cefalea, mialgias y otros síntomas 2, 5
• En mujeres embarazadas tratadas durante la segunda mitad del embarazo, puede precipitar trabajo de parto prematuro o sufrimiento fetal 5

Neurosífilis Temprana en VIH:

• La neurosífilis temprana (meningitis, anormalidades de nervios craneales) fue casi desconocida en Estados Unidos hasta que comenzó a aparecer en pacientes infectados con VIH 9
• Aproximadamente la mitad de los pacientes reportados habían recibido terapia con penicilina, a menudo dentro de los 6 meses previos 9
• El 63% de los casos en una cohorte presentaron neurosífilis temprana, con tiempo medio al diagnóstico de 9 meses 6

Presentación Asintomática:

• Hasta 27.8% de pacientes con neurosífilis pueden no reportar síntomas neurológicos 7
• Los pacientes con VIH y sífilis deben ser evaluados cuidadosamente para síntomas neurológicos, oftálmicos y otológicos, incluso si no los reportan espontáneamente 7
• Se debe mantener un umbral bajo para realizar punción lumbar diagnóstica en pacientes con VIH y sífilis 7