Consideraciones Anestésicas en Pacientes con ELA
Los pacientes con ELA requieren manejo anestésico extremadamente cauteloso debido al riesgo crítico de insuficiencia respiratoria postoperatoria, contraindicación absoluta de succinilcolina, y sensibilidad aumentada a relajantes musculares no despolarizantes y opioides. 1, 2
Evaluación Preoperatoria Crítica
Función Respiratoria
- Evaluar capacidad vital forzada (CVF) preoperatoriamente, ya que pacientes con CVF <50% tienen riesgo significativamente mayor de complicaciones respiratorias y pueden requerir ventilación mecánica prolongada postoperatoria 3, 2
- Reconocer que pacientes con compromiso bulbar primario pueden tener espirometría falsamente anormal debido a debilidad orofacial, no necesariamente reflejando función respiratoria verdadera 3
- Tres pacientes en una serie requirieron intubación prolongada postoperatoria relacionada con debilidad muscular respiratoria preexistente 2
Estratificación de Riesgo
- Pacientes con insuficiencia respiratoria severa tienen supervivencia media de solo 2.8-3.5 meses después de procedimientos 3
- Procedimientos menores con sedación mínima pueden realizarse ambulatoriamente de forma segura (32.6% de procedimientos en una serie) 2
Contraindicaciones Absolutas y Relativas
Bloqueadores Neuromusculares
- Succinilcolina está absolutamente contraindicada por riesgo de hiperpotasemia severa y paro cardíaco debido a denervación muscular 1
- Evitar relajantes musculares no despolarizantes cuando sea posible, ya que estos pacientes tienen sensibilidad extremadamente aumentada y duración de acción prolongada 1, 4
- Si son absolutamente necesarios, usar dosis mínimas con monitoreo neuromuscular cuantitativo continuo y asegurar reversión completa antes de extubación 5, 6
Anestesia Neuroaxial
- La anestesia espinal y epidural es contraindicación relativa por temor teórico de exacerbar la enfermedad, aunque existe un reporte de caso exitoso con anestesia epidural sin deterioro neurológico 7
- La decisión debe sopesar riesgo-beneficio individual, considerando que anestesia regional puede evitar complicaciones respiratorias de anestesia general 7
Técnica Anestésica Recomendada
Anestesia General
Priorizar agentes de acción ultracorta para permitir evaluación neurológica y respiratoria rápida:
- Inducción: Usar ketamina, tiopental, o propofol con remifentanilo; evitar relajantes musculares 4
- Intubación: Puede lograrse después de 15 minutos de ventilación manual con sevoflurano 5% sin relajantes musculares 4
- Mantenimiento:
Ventilación Intraoperatoria
- Posicionar paciente con cabecera elevada 20-30 grados para optimizar mecánica respiratoria 6
- Usar ventilación controlada por presión con PEEP 7-10 cmH₂O para prevenir atelectasias 6
- Implementar maniobras de reclutamiento pulmonar 5
Monitoreo
- Monitoreo de profundidad anestésica obligatorio para limitar carga anestésica 5, 6
- Monitoreo neuromuscular cuantitativo continuo si se usan relajantes 5, 6
Manejo de Vía Aérea y Extubación
Criterios de Extubación Estrictos
Solo extubar cuando el paciente esté completamente despierto con:
- Retorno completo de reflejos de vía aérea 5, 6
- Respiración con volúmenes tidales adecuados 5
- Reversión completa de bloqueo neuromuscular verificada con monitoreo cuantitativo 5, 6
- Extubar en posición sentada para mantener mecánica respiratoria óptima 5, 6
Preparación para Complicaciones
- Tener vía aérea nasofaríngea disponible antes de emergencia para mitigar obstrucción parcial 6
- Un paciente en serie clínica requirió reintubación por dificultad respiratoria 2
- Estar preparado para ventilación mecánica prolongada postoperatoria en pacientes con debilidad respiratoria preexistente 2
Analgesia Postoperatoria
Estrategia Multimodal Ahorradora de Opioides
- Implementar analgesia multimodal con anestésicos locales y técnicas regionales para minimizar depresión respiratoria 5, 6
- Evitar opioides de acción prolongada dado riesgo de depresión respiratoria en contexto de intercambio gaseoso ya comprometido 6
- Evitar inyecciones intramusculares por farmacocinética impredecible 5
- Administrar opioides intravenosos en dosis cuidadosamente tituladas cuando sean necesarios 4
Monitoreo Postoperatorio
PACU y Sala
- Oximetría de pulso continua después del alta de recuperación 9
- Observar signos de hipoventilación, apnea o hipopnea con desaturación asociada 5, 6
- No dar alta de recuperación hasta que paciente no esté en riesgo de depresión respiratoria 9
- Continuar oxígeno suplementario hasta que saturaciones basales se mantengan sin suplementación 5
- Considerar cuidados nivel 2 si se requieren opioides de acción prolongada o analgesia controlada por paciente 5
Trampas Comunes y Advertencias
- Nunca usar succinilcolina bajo ninguna circunstancia - riesgo de muerte por hiperpotasemia 1
- No subestimar necesidad de ventilación mecánica prolongada postoperatoria en pacientes con CVF <50% 3, 2
- No asumir que extubación exitosa inmediata significa seguridad - mantener monitoreo estrecho por horas 2
- Tres pacientes murieron dentro de 30 días del procedimiento por complicaciones atribuibles a ELA en una serie, enfatizando gravedad de la enfermedad 2
- Reconocer que procedimientos aparentemente menores (colocación de gastrostomía) pueden causar complicaciones mayores (neumotórax bilateral, neumoperitoneo) 2
- La anestesia neuroaxial, aunque teóricamente atractiva, permanece controversial y debe usarse con extrema precaución 7