What are the immediate management steps for a postpartum hemorrhage?

Manejo Inmediato de la Hemorragia Posparto

Administre ácido tranexámico 1 g IV en 10 minutos dentro de las primeras 3 horas del parto junto con oxitocina 5-10 UI (IV o IM), inicie masaje uterino y compresión bimanual, y comience la reanimación con soluciones electrolíticas fisiológicas. 1

Manejo Farmacológico de Primera Línea

Ácido Tranexámico (Prioridad Crítica)

• El ácido tranexámico DEBE administrarse dentro de las 3 horas del parto—la efectividad disminuye aproximadamente 10% por cada 15 minutos de retraso, y la administración después de 3 horas puede ser perjudicial. 1
• La dosis es 1 g IV administrado lentamente en 10 minutos. 1
• Una segunda dosis de 1 g IV puede administrarse si el sangrado continúa después de 30 minutos o se reinicia dentro de las 24 horas. 1
• El ácido tranexámico debe administrarse en todos los casos de HPP independientemente de la etiología (atonía uterina, trauma, tejido retenido). 1
• La OMS recomienda el uso temprano de ácido tranexámico basándose en el ensayo WOMAN, que demostró reducción de la mortalidad relacionada con sangrado (1.5% vs 1.9%, RR 0.81) cuando se administra dentro de las 3 horas. 2

Uterotónicos

• Oxitocina es el agente uterotónico de elección: 5-10 UI administradas lentamente IV o IM inmediatamente. 1, 3
• La vía IV es más efectiva que la IM. 1
• Para el control de la hemorragia posparto, pueden agregarse 10-40 unidades de oxitocina a 1,000 mL de diluyente no hidratante y administrarse a la velocidad necesaria para controlar la atonía uterina. 3
• Evite metilergonovina en pacientes hipertensas (>10% riesgo de vasoconstricción e hipertensión severa) y en mujeres con asma (riesgo de broncoespasmo). 1, 4
• Si la oxitocina falla, considere carboprost trometamina (prostaglandina) para el tratamiento de la hemorragia posparto por atonía uterina que no ha respondido a métodos convencionales. 5
• Evite prostaglandina F2α en mujeres con asma debido al riesgo de broncoconstricción. 1

Maniobras Mecánicas Inmediatas

• Realice masaje uterino y compresión bimanual inmediatamente. 1
• Examine manualmente el útero con profilaxis antibiótica. 6
• Inspeccione cuidadosamente el tracto genital inferior en busca de laceraciones. 6

Reanimación y Soporte

Reanimación con Líquidos y Productos Sanguíneos

• Inicie la reanimación con soluciones electrolíticas fisiológicas. 1, 3
• Inicie el protocolo de transfusión masiva si la pérdida de sangre excede 1,500 mL. 1
• Transfunda concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en proporción fija. 1
• No retrase la transfusión esperando resultados de laboratorio en sangrado severo. 1
• Objetivo: hemoglobina >8 g/dL y fibrinógeno ≥2 g/L durante la hemorragia activa. 1

Medidas de Soporte Esenciales

• Mantenga normotermia: caliente todas las soluciones de infusión y productos sanguíneos; use calentamiento activo de la piel (los factores de coagulación funcionan mal a temperaturas <36°C). 1, 2
• Administre oxígeno para lograr saturación arterial de oxígeno ≥95% en hemorragia posparto severa. 1
• Vuelva a administrar antibióticos profilácticos si la pérdida de sangre excede 1,500 mL. 1
• Evite la acidosis durante la reanimación. 2

Intervenciones de Segunda Línea (Si Fallan las Medidas Iniciales)

Taponamiento con Balón Intrauterino

• El taponamiento con balón debe implementarse antes de proceder a cirugía o radiología intervencionista. 1, 7
• El taponamiento con balón es la intervención quirúrgica de primera línea debido a su naturaleza menos invasiva, rápida implementación y alta efectividad. 7
• Controla exitosamente la hemorragia en una proporción significativa de casos sin requerir laparotomía. 7

Otras Opciones Mecánicas

• El empaquetamiento pélvico con presión es efectivo para la estabilización de hemorragia aguda incontrolada, puede permanecer durante 24 horas. 1, 2
• Las suturas de compresión uterina (B-Lynch o suturas de refuerzo similares) pueden usarse para controlar el sangrado. 1
• La prenda antichoque no neumática puede usarse para estabilización temporal mientras se organiza la atención definitiva. 1

Intervenciones Quirúrgicas y Radiológicas

Embolización Arterial

• La embolización de la arteria uterina es altamente efectiva pero requiere estabilidad del paciente, equipo disponible y experiencia. 7, 1
• Es particularmente útil cuando no se identifica una fuente única de sangrado, pero requiere estabilidad hemodinámica para el traslado. 1

Ligadura de Arteria Ilíaca Interna

• Puede intentarse si falla el taponamiento con balón, pero tiene limitaciones, incluyendo una tasa de éxito de solo 65% en el control de la hemorragia, particularmente en casos de atonía uterina. 7
• Puede disminuir la pérdida de sangre pero su eficacia no ha sido probada y puede ser inefectiva debido a la circulación colateral. 7, 2

Histerectomía

• La histerectomía es el último recurso definitivo cuando todas las demás medidas fallan, destacando la importancia de intentar primero técnicas de preservación uterina. 7

Consideraciones Especiales

Remoción Manual de Placenta

• La remoción manual de placenta NO debe realizarse rutinariamente excepto en casos de hemorragia posparto severa e incontrolable. 1, 2

Monitoreo y Seguimiento

• Continúe el monitoreo hemodinámico durante al menos 24 horas después del parto debido a cambios significativos de líquidos. 1
• Monitoree complicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, infección, síndrome de Sheehan. 1, 2

Pacientes Anticoaguladas

• El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con oxitocina es crítico en pacientes anticoaguladas, ya que el mecanismo primario de hemostasia es la contracción miometrial, no la coagulación. 1

Enfoque Algorítmico Basado en las "4 T's"

Identifique la causa subyacente usando el mnemotécnico de las 4 T's: 8, 6

• Tono (atonía uterina): Trate con uterotónicos y masaje uterino
• Trauma (laceraciones, ruptura): Requiere inspección visual cuidadosa y reparación quirúrgica
• Tejido (tejido retenido o placenta invasiva): Considere remoción manual solo si es severa
• Trombina (coagulopatía): Corrija con productos sanguíneos y ácido tranexámico

Advertencia Crítica: No retrase el taponamiento con balón en el contexto de hemorragia masiva continua, ya que la intervención mecánica temprana puede prevenir la progresión a coagulopatía. 7