Analisi di Primo Livello per Sospetto di Sindrome di Cushing
Per un paziente con sospetto di sindrome di Cushing, eseguire 2-3 test di screening di primo livello tra: cortisolo salivare notturno (LNSC), cortisolo libero urinario delle 24 ore (UFC), e test di soppressione con desametasone 1 mg overnight (DST). 1, 2
Test di Screening Raccomandati
Cortisolo Salivare Notturno (LNSC)
- Raccogliere almeno 2-3 campioni di saliva in giorni consecutivi all'ora abituale di andare a letto (tipicamente 23:00-mezzanotte) 3, 2
- Sensibilità del 95% e specificità del 93-100%, il test più specifico tra quelli di primo livello 2
- Il principio diagnostico si basa sulla perdita del nadir circadiano notturno del cortisolo nei pazienti con Cushing 2
- Controindicazione assoluta: lavoratori notturni o pazienti con ritmi sonno-veglia alterati 2
- Attenzione alla contaminazione da cortisonici topici, che può falsare i risultati 2
Cortisolo Libero Urinario delle 24 Ore (UFC)
- Raccogliere 2-3 campioni urinari delle 24 ore per valutare la variabilità 3, 2
- Sensibilità dell'89% e specificità del 100% 2
- Misura la produzione complessiva di cortisolo nell'arco della giornata 2
- Particolarmente utile per documentare l'ipercortisolismo in pazienti con Cushing ciclico 3
Test di Soppressione con Desametasone 1 mg Overnight (DST)
- Somministrare 1 mg di desametasone alle 23:00 e misurare il cortisolo sierico alle 08:00 del mattino successivo 2
- Un cortisolo <1,8 μg/dL (50 nmol/L) indica soppressione normale 3, 2
- Può essere il test preferito per lavoratori a turni e pazienti con ritmi del sonno irregolari 3
- Non affidabile nelle donne che assumono estrogeni orali (aumentano la globulina legante i corticosteroidi) 3
- Misurare il livello di desametasone insieme al cortisolo migliora l'interpretabilità del test e permette di escludere falsi positivi da malassorbimento 3, 1, 2
Algoritmo Diagnostico di Primo Livello
Per Sospetto Clinico Elevato
- Eseguire tutti e tre i test di screening (LNSC, UFC, DST) 2
- Se uno qualsiasi dei test risulta anomalo, ripetere 1-2 test di screening per conferma 3, 1, 2
Per Sospetto Clinico Basso-Moderato
- Iniziare con LNSC per la maggiore facilità di compliance del paziente 1, 2
- Se normale e il sospetto clinico rimane basso, la sindrome di Cushing è improbabile 2
- Se anomalo, procedere con test aggiuntivi 2
Per Pazienti con Ritmi Alterati
Esclusione di Cause Esogene e Pseudo-Cushing
Prima di Qualsiasi Test Biochimico
- Escludere l'uso di glucocorticoidi esogeni (causa più comune di sindrome di Cushing) 1, 4
- Rivedere accuratamente tutti i farmaci, inclusi preparati topici, inalatori e infiltrazioni 1
Condizioni che Causano Falsi Positivi
- Obesità grave, diabete non controllato, depressione, alcolismo possono causare ipercortisolismo fisiologico (pseudo-Cushing) 3, 1, 2
- In questi casi, considerare di monitorare il paziente per 3-6 mesi e ripetere i test 3
- Il trattamento della condizione sottostante (es. depressione) può normalizzare l'asse HPA 3
Considerazioni Pratiche Importanti
Variabilità e Cushing Ciclico
- La raccolta di campioni multipli è essenziale perché alcuni pazienti hanno ipercortisolismo fluttuante o ciclico 3, 2
- Nel Cushing ciclico classico, confermare la fase attiva con LNSC, DST o UFC prima di procedere con test dinamici 3
Interpretazione dei Risultati
- Se tutti i test sono normali, la sindrome di Cushing è improbabile 2
- Se i risultati sono discordanti o borderline, considerare il contesto clinico e ripetere i test 3
- Non utilizzare il campionamento dei seni petrosi inferiori (IPSS) per diagnosticare l'ipercortisolismo, ma solo per localizzare la fonte dopo conferma biochimica 3