What is the appropriate management for a patient presenting with epigastric pain, vomiting, and diarrhea?

Prise en charge de la douleur épigastrique avec vomissements et diarrhée

Évaluation initiale urgente

La présence de douleur épigastrique avec vomissements et diarrhée nécessite une évaluation immédiate pour exclure des causes potentiellement mortelles avant de traiter comme une gastro-entérite simple. 1

Exclusion des urgences vitales

• Obtenez un ECG dans les 10 minutes pour exclure un infarctus du myocarde, qui peut se présenter de manière atypique avec une douleur épigastrique isolée, particulièrement chez les femmes, les diabétiques et les personnes âgées (mortalité de 10-20% si manqué) 1, 2
• Mesurez les troponines cardiaques sérielles à 0 et 6 heures pour exclure définitivement un syndrome coronarien aigu 2
• Vérifiez les signes vitaux pour tachycardie ≥110 bpm, fièvre ≥38°C ou hypotension, qui prédisent une perforation ou une septicémie avec haute spécificité 1, 2
• Excluez une pancréatite aiguë en mesurant l'amylase sérique (≥4x la normale) ou la lipase (≥2x la normale), avec une sensibilité et spécificité de 80-90% 1
• Considérez l'ischémie mésentérique, particulièrement chez les patients âgés avec facteurs de risque vasculaire et douleur disproportionnée à l'examen 1

Bilan biologique essentiel

• Formule sanguine complète pour évaluer l'anémie et la neutropénie 3, 1
• Panel métabolique complet incluant électrolytes, glucose, et fonction rénale pour évaluer la déshydratation 3, 1, 2
• Protéine C-réactive et lactate sérique si préoccupation pour un processus inflammatoire ou ischémique 1, 2
• Tests hépatiques et fonction rénale 1
• Coprocultures pour C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter si diarrhée sanglante, fièvre, immunosuppression, ou symptômes persistants 3, 4

Réhydratation - Traitement prioritaire

La réhydratation est le traitement principal et doit être initiée immédiatement, avant toute autre intervention. 3

Réhydratation orale (déshydratation légère à modérée)

• Les solutions de réhydratation orale (SRO) sont le traitement de première ligne pour la déshydratation légère à modérée chez les adultes avec diarrhée aiguë (recommandation forte, qualité de preuve modérée) 3
• Administrez les SRO jusqu'à correction de la déshydratation clinique 3
• L'administration nasogastrique de SRO peut être considérée chez les patients qui ne tolèrent pas la voie orale 3

Réhydratation intraveineuse (déshydratation sévère)

• Administrez des fluides intraveineux isotoniques (Ringer lactate ou sérum physiologique) en cas de déshydratation sévère, choc, altération de l'état mental, ou échec de la thérapie orale (recommandation forte, qualité de preuve élevée) 3
• Continuez la réhydratation IV jusqu'à normalisation du pouls, de la perfusion et de l'état mental 3
• Une fois réhydraté, passez aux SRO pour remplacer le déficit restant 3

Traitement symptomatique

Antiémétiques

• Ondansétron 8 mg sublingual toutes les 4-6 heures pour faciliter la tolérance de la réhydratation orale chez les patients avec vomissements (recommandation faible, qualité de preuve modérée) 3, 1
• Obtenez un ECG de base avant d'administrer l'ondansétron en raison du risque de prolongation du QTc 1
• Alternatives: prométhazine 12,5-25 mg par voie orale/rectale toutes les 4-6 heures, ou prochlorpérazine 5-10 mg toutes les 6-8 heures 1

Antidiarrhéiques - Utilisation avec précaution

• Le lopéramide est CONTRE-INDIQUÉ chez les enfants <18 ans avec diarrhée aiguë (recommandation forte, qualité de preuve modérée) 3
• Évitez le lopéramide en cas de diarrhée sanglante, fièvre, ou suspicion de diarrhée inflammatoire à tout âge en raison du risque de mégacôlon toxique (recommandation forte, qualité de preuve faible) 3, 5
• Le lopéramide peut être administré aux adultes immunocompétents avec diarrhée aqueuse uniquement (recommandation faible, qualité de preuve modérée) 3
• Attention: Des cas d'arythmies ventriculaires, torsades de pointes, et mort subite ont été rapportés avec des doses supérieures aux doses recommandées 5

Probiotiques

• Les préparations probiotiques peuvent être offertes pour réduire la sévérité et la durée des symptômes chez les adultes et enfants immunocompétents avec diarrhée infectieuse (recommandation faible, qualité de preuve modérée) 3
• Conseillez un essai de 12 semaines maximum et arrêtez si aucune amélioration 3

Traitement de la cause sous-jacente

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

• Débutez immédiatement un IPP à haute dose (oméprazole 20-40 mg une fois par jour avant les repas) pendant l'évaluation diagnostique, car la douleur épigastrique suggère une maladie ulcéreuse peptique ou une dyspepsie fonctionnelle 1, 2
• Les IPP à pleine dose ont un taux de guérison de 80-90% pour les ulcères duodénaux et 70-80% pour les ulcères gastriques 2

Test et traitement de H. pylori

• Testez pour H. pylori en utilisant un test respiratoire ou des selles (spécificité supérieure à la sérologie) 2
• Si positif, traitez avec une trithérapie: oméprazole 20 mg + amoxicilline 1000 mg + clarithromycine 500 mg, tous deux fois par jour pendant 10 jours 2

Antibiotiques pour diarrhée infectieuse

• Réservez les antibiotiques pour les cas de shigellose, campylobactériose, C. difficile, diarrhée du voyageur, et infections protozoaires confirmées 3, 4
• Ne traitez pas empiriquement sans indication claire, sauf chez les patients immunosupprimés ou avec signes de septicémie 3

Critères d'endoscopie urgente

Les vomissements persistants avec douleur épigastrique sont un signal d'alarme qui exclut la dyspepsie fonctionnelle et nécessite une investigation pour une maladie structurelle. 1

Indications d'endoscopie

• Vomissements persistants (signal d'alarme majeur) 1
• Perte de poids objectivée 1, 2
• Anémie à la formule sanguine complète 1, 2
• Dysphagie ou sensation de blocage alimentaire 1, 2
• Âge ≥55 ans avec dyspepsie résistante au traitement 1, 2
• Hématémèse 1
• Symptômes persistants au-delà de 8 semaines avec sensibilité épigastrique, quel que soit l'âge 1

Modifications alimentaires

• Reprenez une alimentation adaptée à l'âge immédiatement après ou pendant le processus de réhydratation (recommandation forte, qualité de preuve faible) 3
• Continuez l'allaitement maternel chez les nourrissons et enfants tout au long de l'épisode diarrhéique 3
• Éliminez les produits contenant du lactose, l'alcool, et les suppléments diététiques hyperosmolaires 6
• Encouragez 8-10 grands verres de liquides clairs par jour 6
• Recommandez des petits repas fréquents: bananes, riz, compote de pommes, pain grillé, pâtes nature 6

Pièges courants à éviter

• Ne retardez pas l'endoscopie chez les patients à haut risque avec symptômes persistants et vomissements, car cela peut entraîner de mauvais résultats 1
• Ne manquez pas les causes cardiaques de douleur épigastrique - l'infarctus du myocarde peut être fatal avec une mortalité de 10-20% 1
• N'utilisez jamais le lopéramide en cas de diarrhée sanglante ou fièvre en raison du risque de mégacôlon toxique 3, 5
• Ne prescrivez pas de lopéramide aux enfants <18 ans en raison des risques de dépression respiratoire et d'arythmies cardiaques graves 3, 5
• Les vomissements persistants suggèrent un autre trouble que la dyspepsie fonctionnelle - ne les attribuez pas au syndrome de douleur épigastrique sans investigation 1

Suivi et réévaluation

• Réévaluez à 4 semaines si les symptômes persistent malgré un essai adéquat d'IPP 2
• Surveillez quotidiennement la fréquence, la consistance et le volume des selles 6
• Réévaluez la fonction rénale et les électrolytes quotidiennement jusqu'à normalisation 6
• Hospitalisez les patients avec déshydratation sévère, altération de l'état mental, ou signes de complications pour surveillance étroite 3, 6