What is the immediate management for a patient showing ST segment changes indicative of myocardial infarction or ischemia?

Valores del Supradesnivel e Infradesnivel del ST para Diagnóstico de Infarto

Los criterios electrocardiográficos para supradesnivel del ST que indican necesidad de terapia de reperfusión urgente son: ≥1 mm en dos derivaciones contiguas de extremidades o ≥2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas en hombres ≥40 años, ≥2.5 mm en V2-V3 en hombres <40 años, y ≥1.5 mm en V2-V3 en mujeres. 1

Criterios Específicos de Supradesnivel del ST

Valores por Edad y Sexo

• Hombres ≥40 años: Elevación ≥1 mm en dos derivaciones contiguas de extremidades O ≥2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas 1
• Hombres <40 años: Elevación ≥2.5 mm en V2-V3 1
• Mujeres: Elevación ≥1.5 mm en V2-V3 1

Indicaciones Adicionales para Reperfusión

• Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo que oscurece el análisis del ST 2, 1
• Estos criterios aplican cuando hay síntomas de isquemia de <12 horas de duración 2

Infradesnivel del ST: Valores y Significado Clínico

Patrones de Alto Riesgo

• Infradesnivel del ST ascendente con ondas T positivas: Signo cada vez más reconocido de isquemia subendocárdica regional asociada con obstrucción severa de la arteria descendente anterior izquierda 3
• Infradesnivel del ST difuso con elevación en aVR: Representa isquemia subendocárdica difusa causada por enfermedad coronaria severa, frecuentemente asociada con ondas T invertidas 3

Manejo del Infradesnivel del ST

• En caso de compromiso hemodinámico con infradesnivel difuso del ST, se recomienda cada vez más la angiografía coronaria urgente 3
• El infradesnivel del ST no cumple criterios tradicionales de STEMI, pero puede indicar isquemia crítica que requiere intervención urgente 3

Algoritmo de Manejo Inmediato Basado en Cambios del ST

Si Hay Supradesnivel del ST (Cumpliendo Criterios Arriba)

Terapia de reperfusión indicada en todos los pacientes con síntomas de isquemia de ≤12 horas de duración y elevación persistente del ST. 2

1. ICP primaria (preferida): Realizar dentro de 120 minutos del diagnóstico de STEMI por equipo experimentado 1

   • Meta ideal: ≤90 minutos del primer contacto médico 1
   • Meta de ≤60 minutos para presentación temprana (<2 horas) con infartos grandes 1

2. Si ICP primaria NO disponible dentro de 120 minutos: Fibrinólisis dentro de 12 horas del inicio de síntomas 2

   • Usar agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) 2
   • Idealmente dentro de ≤30 minutos del primer contacto médico 1
   • Transferir inmediatamente a centro con capacidad de ICP después de fibrinólisis 2

Farmacoterapia Adjunta Inmediata

• Aspirina 150-325 mg oral o IV (si no puede tragar) lo antes posible 2, 4
• Inhibidor P2Y12 potente (prasugrel o ticagrelor, o clopidogrel si no están disponibles) antes o al momento de ICP 2, 4
• Anticoagulación: Enoxaparina IV seguida de SC (preferida sobre HNF) o HNF ajustada por peso 2

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar en criterios de Scarbossa para ritmos ventriculares con marcapasos—proceder directamente a angiografía coronaria de emergencia si hay síntomas sugestivos 5
• Variabilidad entre lectores: Existe amplia variación entre electrocardiografistas experimentados en diferenciar STEMI de causas no isquémicas de elevación del ST (sensibilidad 50-100%, especificidad 73-97%) 6
• No retrasar reperfusión esperando biomarcadores si hay criterios electrocardiográficos claros de STEMI 4
• Evitar betabloqueadores IV en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa 2