Alimentación Oral en Choque Séptico con Dosis Altas de Vasopresores
La evidencia recomienda iniciar alimentación enteral temprana (dentro de las primeras 48 horas) en pacientes con choque séptico que requieren vasopresores, incluyendo aquellos con dosis altas, siempre que la alimentación enteral sea tolerada. Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis no establecen contraindicación absoluta para la alimentación basada únicamente en la dosis de vasopresores 1.
Recomendaciones Basadas en Guías
Inicio de Alimentación Enteral
Se recomienda iniciar alimentación oral o enteral (si es necesario) según tolerancia, en lugar de ayuno completo o solo glucosa intravenosa, dentro de las primeras 48 horas después del diagnóstico de sepsis grave o choque séptico (recomendación débil, calidad de evidencia baja) 1.
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis sugiere la iniciación temprana de alimentación enteral en lugar de ayuno completo o solo glucosa IV en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico que pueden ser alimentados enteralmente 1.
Estrategia de Alimentación
Evite la alimentación calórica completa obligatoria en la primera semana; en su lugar, sugiera alimentación de dosis baja (por ejemplo, hasta 500 calorías por día), avanzando solo según tolerancia (recomendación débil, calidad de evidencia moderada) 1.
Se sugiere alimentación trófica/hipocalórica temprana o alimentación enteral completa temprana en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico; si la alimentación trófica/hipocalórica es la estrategia inicial, entonces las alimentaciones deben avanzarse según la tolerancia del paciente 1.
Consideraciones Prácticas Críticas
Evaluación de Tolerancia
La decisión de alimentar no se basa en la dosis de vasopresores per se, sino en la tolerancia clínica del paciente, que incluye:
- Ausencia de isquemia intestinal activa o sospechada 1
- Función gastrointestinal preservada (ausencia de distensión abdominal severa, vómitos incoercibles, o íleo paralítico) 1
- Perfusión tisular adecuada evidenciada por lactato en descenso, diuresis adecuada, y estado mental apropiado 1
Vía de Administración
Se recomienda fuertemente contra la administración de nutrición parenteral sola o en combinación con alimentación enteral (pero en su lugar iniciar nutrición enteral temprana) en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico que pueden ser alimentados enteralmente (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada) 1.
Use glucosa IV y nutrición enteral en lugar de nutrición parenteral total sola o nutrición parenteral en conjunto con alimentación enteral en los primeros 7 días después del diagnóstico de sepsis grave o choque séptico 1.
Errores Comunes a Evitar
No Suspender Automáticamente por Dosis de Vasopresores
- La dosis alta de vasopresores no es una contraindicación absoluta para la alimentación enteral según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 1. La decisión debe basarse en la tolerancia clínica individual del paciente, no en un umbral arbitrario de dosis de norepinefrina o vasopresina.
Monitoreo de Signos de Intolerancia
No monitoree rutinariamente los volúmenes residuales gástricos en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico, ya que esto puede retrasar innecesariamente la nutrición 1.
Vigile activamente signos de isquemia intestinal: dolor abdominal desproporcionado, distensión progresiva, sangrado gastrointestinal, acidosis metabólica inexplicable, o elevación persistente de lactato a pesar de reanimación adecuada 1.
Algoritmo de Decisión
Evalúe la estabilidad hemodinámica relativa: ¿El paciente tiene perfusión tisular adecuada (lactato en descenso, diuresis >0.5 mL/kg/h, estado mental apropiado)? 1
Evalúe la función gastrointestinal: ¿Hay ausencia de signos de isquemia intestinal, íleo severo, o distensión abdominal marcada? 1
Si ambas respuestas son afirmativas: Inicie alimentación enteral trófica (hasta 500 kcal/día) dentro de las primeras 48 horas, independientemente de la dosis de vasopresores 1.
Avance la alimentación gradualmente según tolerancia clínica, no según la dosis de vasopresores 1.
Si hay intolerancia o contraindicación para alimentación enteral: Administre glucosa IV y difiera la nutrición parenteral hasta después de los primeros 7 días 1.
Matices Importantes
Las guías reconocen que la alimentación debe ser "según tolerancia" 1, lo que implica juicio clínico individualizado. Sin embargo, la presencia de vasopresores en dosis altas no constituye por sí misma una razón para suspender o evitar la alimentación enteral, siempre que no existan signos clínicos de isquemia intestinal o intolerancia gastrointestinal 1.