Los inhibidores SGLT2 NO son nefrotóxicos; de hecho, son nefroprotectores
Los inhibidores SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) no causan daño renal—al contrario, protegen el riñón y reducen la progresión de la enfermedad renal crónica. La pregunta sobre cuál es "más nefrotóxico" se basa en una premisa incorrecta, ya que estos medicamentos han demostrado consistentemente beneficios renales, no toxicidad 1.
Evidencia de Nefroprotección (No Nefrotoxicidad)
Todos los inhibidores SGLT2 principales demuestran protección renal comparable:
Canagliflozina: El estudio CREDENCE demostró una reducción del 44% en el riesgo de enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina sérica, o muerte por causas renales o cardiovasculares (HR 0.56, IC 95% 0.45-0.68; P<0.001) 1.
Dapagliflozina: El estudio DAPA-CKD mostró una reducción del 39% en el resultado compuesto primario (disminución sostenida de TFGe ≥50%, enfermedad renal terminal, o muerte renal/cardiovascular) con HR 0.61 (IC 95% 0.51-0.72; P<0.001) 1, 2.
Empagliflozina: El estudio EMPA-KIDNEY confirmó beneficios renales similares en pacientes con enfermedad renal crónica 3.
Mecanismos de Protección Renal (No Toxicidad)
Los inhibidores SGLT2 protegen el riñón mediante:
- Restauración del feedback tubuloglomerular, reduciendo la hiperfiltración glomerular 4, 5
- Vasoconstricción de la arteriola aferente, disminuyendo la presión intraglomerular 4
- Reducción de la albuminuria de forma consistente 4, 5
- Disminución del estrés oxidativo y la actividad del inflamasoma NLRP3 6
- Efectos hemodinámicos a través de diuresis osmótica y natriuresis 7
Consideraciones Importantes sobre la Función Renal
Caída inicial reversible de TFGe (NO es toxicidad):
- Se espera una disminución transitoria de 3-5 mL/min/1.73 m² en las primeras 4 semanas de tratamiento 2, 8
- Esta caída es reversible y fisiológica, no representa daño renal 2
- Después de esta caída inicial, la TFGe se estabiliza y el declive a largo plazo es más lento comparado con placebo 4, 5
Umbrales de TFGe para uso seguro:
- Canagliflozina: Puede iniciarse con TFGe ≥30 mL/min/1.73 m² 1
- Dapagliflozina: Puede iniciarse con TFGe ≥25 mL/min/1.73 m² (algunas guías permiten ≥20 mL/min/1.73 m²) 1, 2
- Empagliflozina: Puede iniciarse con TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² 1, 6
Diferencias entre los Inhibidores SGLT2
No hay evidencia de que algún inhibidor SGLT2 sea más nefrotóxico que otro—todos son nefroprotectores 8, 6. Las diferencias principales son:
Consideraciones Específicas por Medicamento
Canagliflozina:
- Evitar en pacientes con antecedente de amputación previa, enfermedad arterial periférica severa, neuropatía, o úlceras del pie diabético 1
- Evitar en pacientes con osteoporosis 1
- Aprobada para iniciar con TFGe ≥30 mL/min/1.73 m² 1
Dapagliflozina y Empagliflozina:
- Pueden iniciarse con TFGe más bajos (≥20-25 mL/min/1.73 m²) 1, 2
- Perfil de seguridad similar entre ambas 8, 6
- Preferidas en pacientes con insuficiencia cardíaca 2, 6
Perfil de Seguridad Renal
Los inhibidores SGLT2 reducen (no aumentan) el riesgo de lesión renal aguda:
- Reducción consistente en eventos de lesión renal aguda comparado con placebo 5
- Reducción del riesgo de hiperpotasemia 2
- No aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores o muerte cardíaca en pacientes con ERC 3, 5
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías KDIGO 2022 y ADA 2022 recomiendan (Nivel de Evidencia A):
- Usar inhibidores SGLT2 en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética con TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² y UACR ≥200 mg/g para reducir la progresión de ERC y eventos cardiovasculares 1
- Los beneficios renales y cardiovasculares son independientes del control glucémico 1
- Los inhibidores SGLT2 deben considerarse terapia de primera línea junto con IECA/ARA-II en pacientes con ERC 3
Precauciones (No Relacionadas con Nefrotoxicidad)
Suspender temporalmente durante:
- Cirugía mayor o procedimientos con ayuno prolongado (suspender ≥3 días antes) 1, 2
- Enfermedad aguda con reducción de ingesta oral, fiebre, vómitos o diarrea 2
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