Noradrenalina y Dobutamina en Pacientes Críticos
La noradrenalina es el vasopresor de primera línea en shock séptico, mientras que la dobutamina debe reservarse específicamente para pacientes con disfunción miocárdica y gasto cardíaco bajo a pesar de presión arterial adecuada.
Noradrenalina: Agente de Primera Línea
Indicaciones Primarias
La noradrenalina es el vasopresor de elección en shock séptico, con recomendación Grado 1B de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis, demostrando reducción absoluta del 11% en mortalidad comparada con dopamina 1, 2.
Debe iniciarse cuando la hipotensión persiste después de reanimación con fluidos (mínimo 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas), con objetivo de presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 1, 2.
La noradrenalina aumenta la PAM principalmente mediante vasoconstricción alfa-adrenérgica con estimulación cardíaca beta-1 modesta, manteniendo el gasto cardíaco mientras aumenta la resistencia vascular sistémica 1, 2.
Ventajas de Seguridad
La noradrenalina tiene significativamente menos arritmias que la dopamina: reducción del 53% en arritmias supraventriculares (RR 0.47; IC 95% 0.38-0.58) y 65% en arritmias ventriculares (RR 0.35; IC 95% 0.19-0.66) 2.
En shock séptico específicamente, la noradrenalina mejora el flujo sanguíneo renal y el gasto urinario, a pesar de causar vasoconstricción renal en otros contextos 2.
Dosificación
Rango de infusión: 0.2-1.0 μg/kg/min, titulando para mantener PAM ≥65 mmHg 1, 2.
Requiere acceso venoso central para administración segura y catéter arterial para monitoreo continuo de presión arterial 2.
Dobutamina: Agente Inotrópico Específico
Indicaciones Precisas
La dobutamina debe usarse exclusivamente cuando existe hipoperfusión persistente a pesar de PAM adecuada y terapia vasopresora, particularmente cuando hay evidencia de disfunción miocárdica 1, 2.
En insuficiencia cardíaca aguda, la dobutamina está indicada para pacientes con reducción tan severa del gasto cardíaco que compromete la perfusión de órganos vitales, típicamente con hipotensión ("shock") 1.
La dobutamina aumenta el gasto cardíaco, índice de volumen sistólico y suministro de oxígeno (DO2) mediante estimulación directa de receptores beta-1 adrenérgicos 1.
Riesgos y Limitaciones Importantes
La dobutamina causa taquicardia sinusal y puede inducir isquemia miocárdica y arritmias, con preocupación de larga data sobre posible aumento de mortalidad 1.
En shock séptico, la dobutamina ha generado serias dudas sobre su seguridad porque aumenta DO2 a valores supranormales, siendo más problemática respecto a taquicardia y arritmias 1.
Debe usarse con precaución en pacientes con frecuencia cardíaca >100 lpm 1.
Dosificación
Iniciar a 2-3 μg/kg/min y titular hasta 20 μg/kg/min según respuesta hemodinámica 2.
Combinación Noradrenalina-Dobutamina
Evidencia de Efectividad
En pacientes con shock séptico resistente a dobutamina, la adición de noradrenalina mejora significativamente PAM, índice cardíaco, índice de volumen sistólico e índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo 3.
Un estudio prospectivo demostró que 12 pacientes con índice cardíaco <3.5 L/min/m² tratados con combinación dobutamina (12 μg/kg/min) + noradrenalina (1.1 μg/kg/min) lograron índice cardíaco ≥4.5 L/min/m², resistencia vascular sistémica >700 dyn·s·cm⁻⁵ y DO2 >550 mL/min/m², con aumento significativo del flujo urinario 4.
La combinación noradrenalina-dobutamina es superior a epinefrina en shock cardiogénico: produce menor frecuencia cardíaca, menos arritmias, disminución (no aumento) de lactato, mejor perfusión esplácnica y mayor diuresis 5.
Mecanismo Complementario
La noradrenalina en adición a dobutamina produce mayor aumento en índice cardíaco y volumen sistólico que noradrenalina sola, sugiriendo efectos beneficiosos en pacientes con desempeño miocárdico inadecuado asociado a baja resistencia vascular sistémica 3.
En hipertensión pulmonar experimental, mientras ambos agentes mejoran el índice cardíaco igualmente, lo hacen de manera diferente: dobutamina mejora significativamente la función ventricular derecha y el acoplamiento arterio-ventricular, mientras noradrenalina aumenta la resistencia sistémica mejorando presiones arteriales y función sistólica del ventrículo izquierdo 6.
Algoritmo de Decisión Clínica
Shock Séptico/Distributivo
Iniciar noradrenalina después de reanimación con fluidos (≥30 mL/kg), objetivo PAM ≥65 mmHg 1, 2.
Si hipotensión refractaria persiste: agregar vasopresina 0.03 unidades/min (no aumentar noradrenalina indefinidamente) 1, 2.
Si hipoperfusión persiste a pesar de PAM adecuada y vasopresores: agregar dobutamina 2-20 μg/kg/min solo cuando hay evidencia de disfunción miocárdica 1, 2.
Shock Cardiogénico
Iniciar dobutamina para soporte inotrópico en pacientes con presión arterial sistólica >90 mmHg 1.
Si hipotensión persiste (PAS <90 mmHg): agregar noradrenalina para mantener presión de perfusión 1.
Evitar epinefrina como agente único: la combinación noradrenalina-dobutamina es más segura y confiable 5, 7.
Insuficiencia Cardíaca Aguda
Vasodilatadores si presión arterial sistólica >110 mmHg 1.
Inotrópicos (dobutamina) reservados para pacientes con reducción tan severa del gasto cardíaco que compromete perfusión de órganos vitales, casi siempre hipotensos 1.
Noradrenalina si hipotensión persistente con hipoperfusión a pesar de presiones de llenado cardíaco adecuadas 1.
Trampas Comunes a Evitar
No usar dopamina como primera línea: está asociada con mayor mortalidad y más arritmias que noradrenalina, reservándola solo para pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia absoluta/relativa 1, 2.
No usar dobutamina para aumentar presión arterial: su propósito es mejorar gasto cardíaco en disfunción miocárdica, no corregir hipotensión 1.
No usar epinefrina como monoterapia en shock cardiogénico: causa mayor frecuencia cardíaca, más arritmias, acidosis láctica transitoria y perfusión esplácnica inadecuada comparada con noradrenalina-dobutamina 5, 7.
No escalar vasopresina >0.03-0.04 unidades/min: dosis mayores se asocian con isquemia cardíaca, digital y esplácnica, reservándose solo para terapia de rescate 2.
No usar dopamina a dosis bajas para "protección renal": esto está fuertemente desaconsejado sin beneficio demostrado 2.