Características del Catéter para Diálisis
Para pacientes que requieren diálisis, se debe utilizar un catéter tunelizado con manguito de doble lumen, fabricado de silicona o poliuretano, con capacidad de flujo sanguíneo ≥350 mL/min, insertado preferentemente en la vena yugular interna derecha bajo guía ecográfica, con la punta posicionada en la aurícula derecha. 1
Jerarquía de Acceso Vascular
La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección para hemodiálisis de mantenimiento debido a menores tasas de infección y mejores resultados. 2, 1 Los catéteres venosos centrales tunelizados deben usarse solo cuando otras opciones están agotadas o como puente mientras se espera la maduración de FAV/injerto. 1
Tipo de Catéter Según Duración
Acceso de Corto Plazo (<3 semanas):
- Catéteres no tunelizados sin manguito deben usarse solo en pacientes hospitalizados y por menos de 1 semana. 1
- Los catéteres femorales no tunelizados deben usarse únicamente en pacientes encamados y no dejarse más de 5 días. 1, 3
- La punta del catéter de corto plazo debe posicionarse en la vena cava superior, confirmada por radiografía de tórax o fluoroscopia. 1
Acceso de Largo Plazo (>3 semanas):
- Catéteres tunelizados con manguito (CTC) son recomendados para acceso que durará más de 3 semanas. 2, 1
- La punta del catéter de largo plazo debe posicionarse dentro de la aurícula derecha para flujo óptimo, confirmada por fluoroscopia. 1
- El manguito induce una reacción inflamatoria en el túnel subcutáneo (8-15 cm), llevando a fibrosis y fijación del catéter dentro de 3-4 semanas, además de inhibir la migración de organismos. 2
Material del Catéter
La silicona y el poliuretano son los materiales preferidos para catéteres de diálisis. 2, 1
Silicona:
- Material biocompatible suave, menos traumático y trombogénico disponible. 2
- Más compatible con infusatos pero más propenso a compresión y "pinch-off". 2, 1
- Asociado con menores tasas de infección que policloruro de vinilo o polietileno. 2
- Catéteres de silicona con manguito de Dacron mostraron tasa de bacteremia de 0.49 episodios por 100 pacientes-mes, mucho menor que catéteres de poliuretano y teflón. 4
Poliuretano:
- Material más resistente y rígido. 2, 1
- Mayor rigidez se asocia con mayor riesgo de flebitis mecánica. 2
- Más susceptible a degradación por varios solventes de medicamentos. 2, 1
Diseño y Características Técnicas
Capacidad de Flujo:
- Se prefieren catéteres capaces de flujo sanguíneo rápido (≥350 mL/min a presiones de prebomba no más negativas que -250 mm Hg). 1
- Los catéteres de poliuretano y silicona modernos con lúmenes más grandes pueden entregar flujos >300 mL/min. 5
Número de Lúmenes:
- Usar el catéter con el mínimo número de puertos o lúmenes esencial para el manejo del paciente. 2
- Catéteres de múltiples lúmenes aumentan el riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter. 2
Configuración de Doble Lumen:
- Las puntas distales del catéter están escalonadas para prevenir recirculación; típicamente, el puerto venoso es más inferior. 2
- Actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar un tipo de diseño de catéter de hemodiálisis sobre otro. 2
Catéteres con Recubrimiento Antimicrobiano
Usar catéteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina en pacientes cuyo catéter se espera permanezca >5 días si, después de implementar una estrategia integral, la tasa de infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter (CLABSI) no está disminuyendo. 2
- Catéteres impregnados con minociclina y rifampicina (en superficies externa e interna) se asociaron con menores tasas de CRBSI comparados con catéteres de primera generación con clorhexidina y sulfadiazina de plata. 2
- El efecto beneficioso comenzó después del día 6 de cateterización. 2
- Recubrimientos de plata pueden reducir la colonización bacteriana y la ocurrencia de infección. 6
Sitio de Inserción Preferido
Para Pacientes con Lesión Renal Aguda:
Orden de preferencia: 1
- Vena yugular interna derecha (primera elección)
- Vena femoral (segunda elección)
- Vena yugular interna izquierda (tercera elección)
- Vena subclavia (última elección, preferir lado dominante)
Consideraciones Importantes del Sitio:
- Evitar la vena femoral para acceso venoso central en pacientes adultos debido a mayor riesgo de infección. 2
- Usar sitio subclavio en lugar de yugular o femoral en adultos para minimizar riesgo de infección en colocación de CVC no tunelizado. 2
- Evitar el sitio subclavio en pacientes de hemodiálisis y pacientes con enfermedad renal avanzada para evitar estenosis de vena subclavia. 2, 1
- No colocar catéteres de largo plazo en el mismo lado que un acceso AV en maduración, si es posible. 1
Técnica de Inserción
Guía Ecográfica:
- Usar guía ecográfica para todas las inserciones de catéter de diálisis para reducir intentos de canulación y complicaciones mecánicas. 2, 1
- La guía ecográfica solo debe ser usada por aquellos completamente entrenados en su técnica. 2
Precauciones de Barrera Estéril Máxima:
Usar precauciones de barrera estéril máxima durante la inserción: 2
- Gorro
- Mascarilla
- Bata estéril
- Guantes estériles
- Campo corporal completo estéril
Preparación de la Piel:
- Preparar la piel limpia con preparación de clorhexidina al 0.5% con alcohol antes de la inserción del catéter venoso central. 2
- Si hay contraindicación para clorhexidina, usar tintura de yodo, yodóforo, o alcohol al 70% como alternativas. 2
- Los antisépticos deben dejarse secar según recomendación del fabricante antes de colocar el catéter. 2
Confirmación de Posición
- Obtener radiografía de tórax inmediatamente después de la colocación y antes del primer uso de catéteres de diálisis yugular interno o subclavio. 1
- Confirmar posición de la punta con radiografía post-inserción, guía ECG, o fluoroscopia. 7
- Posicionar la punta del catéter paralela a la pared del vaso en la VCS inferior o aurícula derecha superior para reducir riesgo de trombosis y erosión. 7
Catéteres Femorales: Consideraciones Especiales
Longitud:
- Los catéteres femorales deben tener al menos 19 cm de longitud para alcanzar la vena cava inferior y minimizar recirculación. 1, 3, 7
- Catéteres más largos (hasta 24-27 cm) pueden proporcionar mejores tasas de flujo y reducir riesgo de trombosis. 3
Limitaciones de Duración:
- Limitar la duración del catéter femoral a máximo 5 días cuando sea posible, particularmente en pacientes no encamados. 7
- Catéteres femorales no tunelizados tienen tasa de infección de aproximadamente 2.7 por 1,000 días-catéter. 7
Manejo y Mantenimiento
Monitoreo del Sitio:
- Evaluar el sitio de inserción del catéter diariamente por palpación a través del apósito para discernir sensibilidad y por inspección si se usa apósito transparente. 2
- Si el paciente tiene sensibilidad local u otros signos de posible CRBSI, el apósito debe removerse para permitir examen completo del sitio. 2
Apósitos:
- Usar apósito de gasa estéril o apósito transparente semipermeable estéril para cubrir el sitio del catéter. 2
Ungüentos Antisépticos:
- Usar ungüento antiséptico de povidona yodada o ungüento de bacitracina/gramicidina/polimixina B en el sitio de salida del catéter de hemodiálisis después de la inserción del catéter y al final de cada sesión de diálisis, solo si este ungüento no interactúa con el material del catéter según recomendación del fabricante. 2
Reemplazo del Catéter:
- No reemplazar rutinariamente catéteres de hemodiálisis a intervalos programados para prevenir infecciones relacionadas con catéter. 2, 1
- No remover CVCs basándose solo en fiebre. Usar juicio clínico respecto a la conveniencia de remover el catéter si hay evidencia de infección en otro lugar o si se sospecha causa no infecciosa de fiebre. 2
Soluciones de Bloqueo Antimicrobiano:
- Usar solución de bloqueo antimicrobiano profiláctico en pacientes con catéteres de largo plazo que tienen historia de múltiples CRBSI a pesar de adherencia óptima máxima a técnica aséptica. 2
Trampas Comunes a Evitar
Uso Prolongado de Catéteres:
- El uso prolongado de catéteres se asocia con aumento del 51% en mortalidad y aumento del 130% en infección severa comparado con FAV/injerto. 1
- Siempre debe haber un plan para discontinuar o convertir cualquier catéter de corto plazo a catéter de largo plazo dentro de 1 semana. 1
Acceso Subclavio:
- El acceso de vena subclavia debe evitarse cuando sea posible debido al riesgo de estenosis venosa central, que puede limitar opciones de acceso futuras. 1, 7
- Riesgo específico de "síndrome de pinch-off" (compresión del catéter entre primera costilla y clavícula). 7
Malposición de la Punta:
- La malposición de la punta del catéter aumenta riesgo de trombosis, erosión, y taponamiento pericárdico. 7
- Sitios comunes de malposición incluyen VCS alta, vena yugular interna, y ventrículo derecho. 7