Cefepime para Infecciones por ESBL
El cefepime NO debe utilizarse para el tratamiento de infecciones por organismos productores de ESBL, ya que los carbapenémicos siguen siendo el tratamiento de elección para estas infecciones. 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Posición de las Guías Europeas (ESCMID 2022)
Las guías ESCMID recomiendan específicamente NO utilizar cefepime para infecciones por organismos resistentes a cefalosporinas de tercera generación (3GCephRE), que incluyen los productores de ESBL (recomendación condicional en contra, certeza de evidencia muy baja). 1
- Los carbapenémicos del Grupo 1 (ertapenem) tienen actividad contra patógenos productores de ESBL y son la opción preferida 1
- Los carbapenémicos del Grupo 2 (imipenem/cilastatina, meropenem, doripenem) también son efectivos 1
Contexto de Infecciones Intraabdominales
Para infecciones intraabdominales, el cefepime tiene un papel limitado:
- El cefepime es efectivo contra organismos productores de AmpC (no ESBL), pero debe combinarse con metronidazol por su falta de actividad anaeróbica 1, 2
- Tiene espectro más amplio que las cefalosporinas de tercera generación 1
- Para infecciones por ESBL, las guías WSES 2017 no recomiendan cefepime, favoreciendo carbapenémicos 1
Evidencia Clínica Específica sobre ESBL
Limitaciones Críticas del Cefepime
Los nuevos puntos de corte de susceptibilidad (cefepime ≤8 μg/mL) fallan en identificar muchos organismos productores de ESBL:
- E. coli, K. pneumoniae y K. oxytoca productores de ESBL frecuentemente muestran MICs dentro del rango "susceptible" pero con resultados clínicos deficientes 1
- Las indicaciones clínicas para usar cefepime en infecciones por ESBL con MICs bajas (≤8 μg/mL) permanecen poco claras 1
Datos de Mortalidad
Los estudios clínicos muestran consistentemente mayor mortalidad con cefepime comparado con carbapenémicos para infecciones por ESBL:
- Múltiples estudios retrospectivos demuestran tasas de mortalidad más altas cuando se usa cefepime empíricamente o definitivamente para infecciones por ESBL 3
- La mortalidad se correlaciona con MICs más altas, incluso dentro del rango "susceptible" 3
Consideraciones Farmacológicas
Cuándo Podría Considerarse (Con Extrema Precaución)
Si se considera cefepime para terapia definitiva (NO empírica) de ESBL, solo es razonable cuando:
- MIC ≤1-2 mg/L (EUCAST ≤1 mg/L, CLSI ≤2 mg/L) 4, 3
- Infección no invasiva o de baja severidad 4
- Paciente clínicamente estable 5
- Control adecuado de la fuente de infección 6
Dosis más altas pueden considerarse para MICs de 4-8 mg/L, pero la evidencia es limitada 4
Distinción Importante: AmpC vs ESBL
El cefepime SÍ es apropiado para organismos productores de AmpC β-lactamasas (NO productores de ESBL):
- Estudios recientes muestran que cefepime es equivalente a carbapenémicos para bacteriemias por AmpC después de excluir co-producción de ESBL 5
- No hubo diferencia en mortalidad hospitalaria entre cefepime y carbapenémicos para infecciones por AmpC 5, 6
Algoritmo de Decisión
Para infecciones sospechosas o confirmadas por ESBL:
- Terapia empírica: Usar carbapenémico (ertapenem, meropenem, imipenem) 1
- Terapia definitiva:
Trampas Comunes
- No confundir organismos productores de AmpC con productores de ESBL: el cefepime es apropiado para AmpC pero NO para ESBL 5, 6
- No confiar únicamente en reportes de "susceptible" del laboratorio: los puntos de corte actuales no predicen bien el resultado clínico en ESBL 1
- Evitar cefepime para terapia empírica de sospecha de ESBL: la mortalidad es significativamente mayor 3
- No usar cefepime sin considerar el sitio y severidad de la infección: incluso con MICs bajas, infecciones invasivas requieren carbapenémicos 4, 3