What is the recommended vancomycin dose for a patient with a GFR of 30 ml/min?

Dosificación de Vancomicina con TFG de 30 ml/min

Para un paciente con TFG de 30 ml/min, se debe administrar una dosis de carga completa de 15 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento ajustadas con intervalos prolongados, típicamente 500-1000 mg cada 24-48 horas, con monitoreo obligatorio de niveles valle antes de la cuarta dosis.

Dosis de Carga Inicial

• La dosis de carga NO se ve afectada por la función renal y debe administrarse completa a 15 mg/kg (o 25-30 mg/kg en infecciones graves) basada en el peso corporal real 1, 2
• Esta dosis de carga es esencial para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas, ya que el volumen de distribución permanece sin cambios independientemente de la función renal 1
• Estudios recientes demuestran que las dosis de carga en pacientes con disfunción renal severa (TFG <30 ml/min) no aumentan la nefrotoxicidad comparado con dosis menores 3

Dosis de Mantenimiento Ajustadas

• Para TFG de 30 ml/min, la dosis recomendada es aproximadamente 465 mg cada 24 horas según la tabla de dosificación de la FDA 2
• En la práctica clínica, esto se traduce típicamente a 500 mg cada 24 horas o 750-1000 mg cada 48 horas 2, 4
• La etiqueta de la FDA especifica que la dosis diaria de vancomicina en mg es aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular en ml/min 2

Estrategia de Monitoreo Obligatorio

• Obtener niveles valle antes de la cuarta dosis para guiar ajustes posteriores 1, 2
• Los niveles valle objetivo son:
  • 15-20 μg/mL para infecciones graves (bacteremia, endocarditis, neumonía, meningitis) 1, 2
  • 10-15 μg/mL para infecciones no graves 1
• El monitoreo es absolutamente obligatorio en pacientes con disfunción renal para prevenir toxicidad 2, 5

Consideraciones Críticas de Seguridad

• El riesgo de nefrotoxicidad aumenta significativamente con niveles valle >15 mg/L, especialmente cuando se combinan con otros agentes nefrotóxicos 1
• Evitar el uso concomitante de aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, contraste CT, anfotericina B y AINEs 1
• Los pacientes con TFG <30 ml/min tienen mayor riesgo de acumulación del fármaco, requiriendo intervalos de dosificación más prolongados 2, 5

Protocolo de Administración

• Infundir cada dosis durante un mínimo de 60 minutos para dosis ≤1 g 2
• Para dosis >1 g, extender la infusión a 90-120 minutos para prevenir el síndrome del hombre rojo 1, 2
• La concentración no debe exceder 5 mg/mL (máximo 10 mg/mL en pacientes con restricción de líquidos) 2

Errores Comunes a Evitar

• Nunca reducir u omitir la dosis de carga basándose en la función renal—este es el error más común y resulta en logro tardío de niveles terapéuticos 1
• No usar dosis fijas de 1 gramo sin ajuste, ya que resultan en niveles subterapéuticos en la mayoría de pacientes 1
• No esperar a obtener niveles valle para iniciar el tratamiento en infecciones graves—comenzar con dosis de carga completa inmediatamente 1
• Evitar dirigirse innecesariamente a niveles valle altos (15-20 mg/L) para infecciones no graves, ya que aumenta el riesgo de nefrotoxicidad 1

Ajustes Posteriores

• Si los niveles valle están por debajo del objetivo, aumentar la dosis individual manteniendo el intervalo prolongado en lugar de acortar el intervalo 6, 2
• Si los niveles valle están por encima del objetivo, extender aún más el intervalo de dosificación (cada 48-72 horas) 2
• En pacientes con anuria, se ha recomendado una dosis de 1000 mg cada 7-10 días después de la dosis de carga inicial 2