What is the recommended protocol for a patient preparing for embryo transfer using a GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) analogue?

Schemat przygotowania do transferu zarodka z użyciem analogu GnRH

Protokół antagonisty GnRH (zalecany)

W przypadku pacjentek z prawidłową odpowiedzią jajnikową przygotowujących się do transferu zarodka, zaleca się protokół krótkiego antagonisty GnRH, który prawdopodobnie nie różni się skutecznością od długiego protokołu agonisty GnRH, ale może zmniejszać ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS). 1, 2

Szczegóły protokołu antagonisty GnRH

Rozpoczęcie stymulacji:

• Rozpocznij stymulację jajników gonadotropinami (rFSH, uFSH lub hMG) w dniu 2-3 cyklu miesiączkowego 1
• Dawkę gonadotropin dostosuj indywidualnie w zależności od rezerwy jajnikowej i odpowiedzi pacjentki 1

Dodanie antagonisty GnRH:

• Rozpocznij podawanie antagonisty GnRH (np. cetroreliks 0,25 mg s.c.) w dniu 5-6 stymulacji jajników 1, 3
• Kontynuuj codzienne podawanie antagonisty GnRH aż do dnia włącznie podania hCG 1, 3
• Mediana czasu leczenia antagonistą wynosi 5 dni (zakres 1-15 dni) 3

Działanie antagonisty:

• Cetroreliks działa poprzez bezpośrednią blokadę receptorów GnRH, powodując szybkie zmniejszenie LH i FSH 3, 4
• Początek supresji LH następuje w ciągu 1 godziny przy dawce 3 mg i 2 godzin przy dawce 0,25 mg 3
• Nie występuje początkowy wzrost endogennych gonadotropin (efekt "flare"), co jest zgodne z działaniem antagonistycznym 3

Wyzwalanie owulacji:

• Podaj hCG (5000-10000 IU) gdy dominujący pęcherzyk osiągnie średnicę co najmniej 18 mm i poziom estradiolu przekracza 300 pg/ml dla każdego pęcherzyka >15 mm 1, 3
• Pobranie oocytów wykonaj 36-38 godzin po podaniu hCG 1, 3

Strategia "freeze-all"

W przypadku biopsji trofektodermy na etapie blastocysty (stosowanej w PGT-M), zaleca się strategię "freeze-all" w świeżym cyklu, co dodatkowo wspiera wybór protokołu antagonisty GnRH. 1

Protokoły alternatywne w zależności od odpowiedzi jajnikowej

Pacjentki z wysoką odpowiedzią jajnikową

Dla pacjentek z przewidywaną wysoką odpowiedzią jajnikową, protokół antagonisty GnRH jest szczególnie zalecany ze względu na zmniejszone ryzyko OHSS. 1, 2

• W tej grupie pacjentek, hMG może zmniejszać ryzyko OHSS w porównaniu z rFSH (RR 0,45,95% CI 0,3-0,68) 2
• Należy jednak pamiętać, że hMG może zwiększać ryzyko anulowania cyklu (RR 5,98,95% CI 1,78-20,10) 2

Pacjentki ze słabą odpowiedzią jajnikową

Dla pacjentek ze słabą odpowiedzią jajnikową, głównym celem jest zwiększenie liczby pobranych oocytów. 1

• Można rozważyć alternatywne protokoły, takie jak: pobranie w cyklu naturalnym, minimalna stymulacja jajników lub stymulacja w fazie lutealnej 1
• Pacjentki powinny być poinformowane o ryzyku małej liczby pobranych oocytów, braku zarodków do transferu lub niepowodzenia procedury 1

Protokół długiego agonisty GnRH (alternatywa)

Jeśli stosowany jest protokół długiego agonisty GnRH:

• Rozpocznij podawanie agonisty GnRH (np. 500 μg D-Trp6-LH-RH s.c. dziennie) między dniem 1-3 cyklu przez 10 dni 5
• Po osiągnięciu supresji przysadki i jajników, zmniejsz dawkę do 100 μg dziennie i rozpocznij stymulację gonadotropinami 5
• Kontynuuj agonistę do dnia podania hCG 5

Uwaga: Protokół długiego agonisty może zwiększać liczbę pobranych oocytów w porównaniu z protokołem antagonisty (MD -0,75 dla antagonisty vs agonista), ale wiąże się z większym ryzykiem OHSS 2

Protokół jednorazowej dawki antagonisty (3 mg)

Alternatywny schemat dla protokołu antagonisty:

• Podaj cetroreliks 3 mg s.c. jednorazowo, gdy poziom estradiolu osiągnie ≥400 pg/mL, zwykle w dniu 7 stymulacji (zakres dni 5-12) 3
• Jeśli hCG nie zostanie podane w ciągu 4 dni od dawki 3 mg, rozpocznij podawanie cetroreliks 0,25 mg dziennie po 96 godzinach od iniekcji 3 mg, aż do dnia podania hCG włącznie 3
• Czas działania pojedynczej dawki 3 mg wynosi co najmniej 4 dni 3

Procedura zapłodnienia i transferu

Zaleca się ICSI (iniekcję śródcytoplazmatyczną plemnika) w cyklach PGT-M, aby zminimalizować zakłócenia w dokładności testów genetycznych zarodków spowodowane przez komórki ziarniste matki i plemniki ojca. 1

• Wykonaj pobranie oocytów 36-38 godzin po podaniu hCG 1
• Przeprowadź ICSI 0,5-2 godziny po pobraniu oocytów 1
• Biopsję blastocysty wykonaj na etapie 5-8 komórek trofektodermy 1
• Transfer zarodka przeprowadź po otrzymaniu wyników testów genetycznych (zazwyczaj po rozmrożeniu kriokonserwowanych zarodków) 1

Ważne zastrzeżenia

Analogi GnRH NIE powinny być stosowane jako metoda zachowania płodności podczas chemioterapii - wytyczne ASCO, ESMO i NCCN jednoznacznie stwierdzają, że analogi GnRH nie są wiarygodną metodą zachowania płodności 1, 6

Pacjentki z dodatnimi przeciwciałami antyfosfolipidowymi (aPL) wymagają profilaktycznej antykoagulacji:

• Rozpocznij heparynę drobnocząsteczkową (LMWH) w dawce profilaktycznej (np. enoksaparyna 40 mg dziennie) na początku stymulacji jajników 1
• Wstrzymaj LMWH 12-24 godziny przed pobraniem oocytów 1
• Wznów LMWH tego samego dnia po pobraniu, jeśli nie ma krwawienia 1
• Rozpocznij małe dawki aspiryny (LDA) w dniu transferu zarodka 1