What is the preparation protocol for a patient with a history of adenomyosis or repeated implantation failures undergoing frozen embryo transfer using Diphereline (Triptorelin)?

Schemat przygotowania pacjentki z adenomiozą lub powtarzającymi się niepowodzeniami implantacji do transferu zamrożonych zarodków z użyciem Diphereline (Triptorelin)

Strategia transferu zarodków

Należy wykonać transfer pojedynczego zarodka (eSET) niezależnie od historii niepowodzeń implantacji, obecności adenomiozy lub jakości zarodka. 1

• European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) stanowczo stwierdza, że liczba wcześniejszych nieudanych prób leczenia nie powinna wpływać na decyzję o transferze dwóch zarodków zamiast jednego 2, 1
• Transfer dwóch zarodków zwiększa ryzyko ciąży mnogiej 30-krotnie (OR 30.54,95% CI 7.46-124.95) bez poprawy skumulowanego wskaźnika żywych urodzeń 1
• Charakterystyka endometrium nie powinna determinować decyzji o transferze pojedynczego versus podwójnego zarodka w cyklach FET 1

Protokół przygotowania endometrium

Zaleca się protokół hormonalnej terapii zastępczej (HRT) z suplementacją progesteronu w dawce 800 mg dopochwowo dziennie. 3

Opcje przygotowania endometrium:

• Cykl naturalny (NC-FET): Preferowany ze względu na obecność ciałka żółtego, związany z lepszymi wynikami matczyno-płodowymi, szczególnie niższym ryzykiem stanu przedrzucawkowego w porównaniu z AC-FET 4, 5
• Cykl sztuczny (AC-FET): Szeroko stosowany ze względu na łatwość koordynacji czasu transferu, choć może wiązać się z wyższym ryzykiem powikłań ciążowych 4, 5
• Cykl stymulowany: Alternatywna opcja bez wyraźnej przewagi nad innymi protokołami pod względem wyników ciążowych 5

Suplementacja progesteronu:

• American Society for Reproductive Medicine zaleca kontynuację suplementacji progesteronu w dawce 800 mg dopochwowo dziennie bez przerwy w celu utrzymania wsparcia endometrium niezbędnego dla implantacji 3
• Droga dopochwowa zapewnia wyższe stężenie progesteronu w macicy dzięki efektowi pierwszego przejścia przez macicę 6
• Należy kontynuować suplementację estrogenową przez cały okres wczesnej ciąży 3
• Nie należy przerywać wsparcia hormonalnego na podstawie objawów lub ich braku 3

Rola agonistów GnRH (Diphereline/Triptorelin)

Dowody na skuteczność agonistów GnRH w zachowaniu płodności i przygotowaniu do FET są niewystarczające i nie powinny być stosowane jako rutynowa metoda. 2, 7

Ograniczenia stosowania:

• American Society of Clinical Oncology (ASCO) z 2013 roku stwierdza, że supresja jajników za pomocą agonistów GnRH nie powinna być stosowana jako metoda zachowania płodności z powodu niewystarczających dowodów 2, 7
• U pacjentek z adenomiozą agoniści GnRH mogą poprawić wskaźniki implantacji i ciąży, ale dowody nie są wystarczająco mocne, aby wspierać rutynowe stosowanie 7
• U pacjentek z powtarzającymi się niepowodzeniami implantacji agoniści GnRH mogą wykazywać trend w kierunku poprawy, ale dowody są słabe i nieistotne statystycznie 7

Rozważenia dotyczące Triptorelin:

• FDA zatwierdza Triptorelin (TRIPTODUR 22.5 mg) głównie do leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci, podawany co 24 tygodnie 8
• Badania na szczurach wykazały, że triptorelin w dawkach 2,20 i 200 mcg/kg nie wpływał na płodność ani ogólną funkcję rozrodczą samic szczurów 8
• Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ triptorelin na płodność mężczyzn 8

Alternatywne podejście immunoterapeutyczne dla adenomiozy

U pacjentek z endometriozą i/lub adenomiozą można rozważyć leczenie inhibitorem TNF-α (adalimumab) w okresie okołoimplantacyjnym. 9

• Retrospektywna analiza 141 kobiet wykazała, że leczenie inhibitorem TNF-α znacząco poprawiło wskaźnik implantacji (49.18% vs 28.09%, p=0.002) i wskaźnik ciąży klinicznej (60.71% vs 42.11%, p=0.029) 9
• Wskaźnik ciąży trwającej i żywych urodzeń nie był istotnie różny, ale obserwowano wyraźny trend poprawy o znaczeniu klinicznym 9
• TNF-α jest embriotoksyczny i upośledza receptywność, a inhibitory TNF-α redukują te efekty 9

Monitorowanie po transferze

• Należy poczekać na zaplanowany test beta-HCG we krwi (zazwyczaj 9-12 dni po transferze blastocysty) zamiast wcześniejszego testowania domowymi testami ciążowymi 3
• Pojedynczy poziom beta-HCG >3000 mIU/mL powinien skłonić do wczesnego USG w celu oceny ciąży mnogiej, nawet po transferze pojedynczego zarodka 3
• Wczesne USG przezpochwowe w 5-6 tygodniu potwierdza lokalizację i liczbę worków ciążowych 3
• Należy kontynuować wszystkie przepisane wsparcie hormonalne do czasu otrzymania innych instrukcji od lekarza 3

Kluczowe pułapki do uniknięcia

• Nie zwiększać liczby transferowanych zarodków na podstawie wcześniejszych niepowodzeń – jest to wyraźnie przeciwwskazane przez ESHRE 2, 1
• Nie przerywać suplementacji progesteronu na podstawie objawów – poziomy hormonów muszą pozostać stabilne niezależnie od subiektywnych odczuć 3
• Nie polegać na agonistach GnRH jako metodzie zachowania płodności lub rutynowego przygotowania do FET 2, 7
• Nie wprowadzać dramatycznych zmian w stylu życia które tworzą stres lub niepokój 3