Suspensión de Empagliflozina Antes de Cirugía
La empagliflozina debe suspenderse 3-4 días antes de cualquier cirugía electiva para prevenir la cetoacidosis diabética euglucémica (euDKA), una complicación potencialmente mortal que puede ocurrir incluso con niveles normales de glucosa. 1
Recomendaciones Específicas de Suspensión
Cirugía Electiva
- Suspender empagliflozina ≥3 días antes de la cirugía programada 1, 2, 3
- Esta recomendación proviene de las guías 2025 de la American Diabetes Association y las guías 2024 del American College of Cardiology/American Heart Association 2, 3
- Los efectos clínicos de los inhibidores SGLT2 persisten más allá de su vida media plasmática, continuando por 3-4 días después de la discontinuación 2
Consideraciones por Tipo de Cirugía
- Cirugía de emergencia: El riesgo de cetoacidosis perioperatoria es significativamente mayor (1.1% vs 0.17% en cirugía electiva) 2, 3
- Cirugías mayores y procedimientos prolongados: Tienen mayor riesgo debido a respuestas de estrés más fuertes 2
Fundamento Fisiopatológico
La empagliflozina altera la relación insulina/glucagón, creando un ambiente hormonal que promueve la cetogénesis incluso cuando los niveles de glucosa permanecen normales 2, 4. El estrés quirúrgico amplifica este efecto, y el ayuno prolongado aumenta aún más el riesgo de cetogénesis 2.
Punto crítico: La cetoacidosis puede ocurrir incluso cuando los pacientes han suspendido los inhibidores SGLT2 por >72 horas, como lo demuestran casos documentados 2, 5.
Manejo Perioperatorio Completo
Período Preoperatorio (3-4 días antes)
- Suspender empagliflozina exactamente 3 días antes de la cirugía programada 1, 3
- Mantener hidratación adecuada para reducir el riesgo de cetosis 2, 3
- Evitar períodos prolongados de ayuno 2, 3
- Monitorear glucosa capilar y cetonas 3
Objetivos Glucémicos
- HbA1c <8% (<64.0 mmol/L) para cirugías electivas cuando sea posible 1
- Glucosa perioperatoria: 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) dentro de las 4 horas de la cirugía 1
Período Intraoperatorio
- Considerar líquidos intravenosos con glucosa si el ayuno prolongado es inevitable para mitigar la generación de cetonas 2, 3
- Monitorear signos de cetoacidosis (náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad general) 3
- No usar monitoreo continuo de glucosa (CGM) solo durante la cirugía 1
Período Postoperatorio
- Reiniciar empagliflozina solo cuando el paciente esté comiendo y bebiendo normalmente, usualmente 24-48 horas después de la cirugía 2, 3
- Verificar que las cetonas capilares sean <0.6 mmol/L antes de reiniciar 2, 3
- Proporcionar reglas escritas para días de enfermedad al alta 2
Manejo de Otros Antidiabéticos
Día de la Cirugía
- Metformina: Suspender el día de la cirugía 1
- Otros hipoglucemiantes orales: Suspender la mañana de la cirugía o procedimiento 1
- Insulina NPH: Reducir a la mitad de la dosis 1
- Análogos de insulina basal de acción prolongada: Ajustar al 75-80% de la dosis 1
Presentación Clínica de euDKA
La cetoacidosis euglucémica presenta características únicas que dificultan su diagnóstico:
- Glucosa sanguínea <250 mg/dL a pesar de acidosis metabólica (pH <7.3) 2
- Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada 2
- Bicarbonato sérico disminuido (<18 mEq/L) 2
- Cetonas séricas y urinarias elevadas a pesar de niveles de glucosa relativamente normales 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
- Dilema clínico importante: La suspensión de empagliflozina en pacientes que la toman para insuficiencia cardíaca puede empeorar la función cardíaca 2, 3
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un riesgo tres veces mayor de mortalidad perioperatoria (9.2-9.3% vs 2.9% a 30 días) 3
- Requiere evaluación cuidadosa de riesgo-beneficio 2
- Considerar reiniciar lo antes posible después de la cirugía para evitar insuficiencia cardíaca descompensada 3
Pacientes No Diabéticos
- Los pacientes sin diabetes que toman inhibidores SGLT2 para insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica también están en riesgo de euDKA 2, 3
- Pueden no tener suficiente insulina para prevenir cetosis significativa 2
Estrategias de Mitigación de Riesgo
Si la cirugía debe proceder sin el período completo de suspensión:
- Asegurar hidratación adecuada 2, 3
- Evitar períodos prolongados de ayuno 2, 3
- Considerar líquidos intravenosos con glucosa en situaciones de ayuno prolongado inevitable 2, 3
- Monitorear glucosa Y cetonas durante todo el período perioperatorio 2, 3
- Considerar infusión de insulina y glucosa desde el inicio de la cirugía de emergencia para prevenir euDKA 6
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que la glucosa normal descarta cetoacidosis: La euDKA puede presentarse con glucosa <200 mg/dL 3
- No reiniciar empagliflozina demasiado pronto: Esperar hasta que el paciente esté comiendo/bebiendo normalmente y las cetonas sean <0.6 mmol/L 2, 3
- No olvidar que el riesgo persiste >72 horas después de la última dosis: Casos documentados muestran euDKA hasta 8 días después de la suspensión 5
- No descontinuar en pacientes con insuficiencia cardíaca sin plan de manejo: Puede precipitar descompensación cardíaca 2, 3