What is the most recommended block for analgesia in a patient undergoing hepatectomy?

Blocul Recomandat pentru Analgezia în Hepatectomie

Pentru hepatectomia deschisă, infiltrarea continuă a plăgii (CWI) cu cateter și blocul planului transvers abdominal (TAP) reprezintă opțiunile de primă linie, oferind analgezic echivalentă cu epidurala toracică dar cu rate mai scăzute de complicații și recuperare mai rapidă. 1

Abordarea Analgetică în Funcție de Tipul Chirurgiei

Hepatectomie Deschisă

Infiltrarea Continuă a Plăgii (CWI) cu Cateter:

• Oferă analgezic echivalentă cu epidurala toracică (TEA) dar cu rate mai scăzute de complicații și recuperare mai rapidă, conform meta-analizelor care au inclus 16 studii randomizate controlate 1
• Studiul Liver 1 (n=65) a demonstrat scoruri de durere statică similare, dar durată de spitalizare mai scurtă comparativ cu TEA 1
• Studiul Liver 2 (n=93) a combinat CWI cu blocuri TAP și a arătat scoruri de durere echivalente cu TEA, dar externare mai rapidă din spital 1
• Ropivacaina în perfuzie continuă reduce necesarul de opioide și durata de spitalizare 1, 2

Blocul Planului Transvers Abdominal (TAP):

• Ca supliment la analgezia standard, îmbunătățește controlul durerii și reduce consumul de opioide 1
• Multiple studii randomizate controlate au demonstrat beneficii în reducerea necesarului de opioide în contexte diferite de chirurgie hepatică 1
• Două studii randomizate controlate la pacienți cu ciroză hepatică au arătat beneficii în reducerea necesarului de opioide 1
• Blocurile quadratus lumborum (o variantă) au demonstrat beneficii într-un studiu randomizat controlat cu 63 pacienți 1

Opiate Intratecale:

• Combinate cu analgezie multimodală, obțin rezultate similare cu TEA dar cu probabilitate mai scăzută de hipotensiune și durată de spitalizare redusă 1, 3, 4
• O revizuire a 11 studii confirmă această tehnică ca având rezultate similare cu TEA 1

De Ce NU Epidurala Toracică (TEA) ca Primă Opțiune

Deși TEA oferă analgezic excelentă, prezintă dezavantaje semnificative 1:

• Simpaticoliza induce hipotensiune prin vasodilatație, complicând terapia cu fluide și necesitând vasopresoare 1, 3, 4
• Risc crescut de insuficiență renală acută 1
• Prelungirea timpului de protrombină postoperator face problematică îndepărtarea cateterului epidural 1
• Risc crescut de eșec tehnic, episoade frecvente de hipotensiune și prurit conform analizei Cochrane (32 studii, 1716 pacienți) 1
• Probleme de mobilizare care pot fi dăunătoare recuperării rapide 1

Hepatectomie Laparoscopică

Analgezia multimodală cu opioide intravenoase judiciose este suficientă - NU este nevoie de tehnici de anestezie regională 1:

• Necesarul analgetic redus și funcția intestinală mai rapidă permit tranziția precoce la analgezie orală 1
• Inciziile mai mici (principala fiind pentru extragerea specimenului) reduc nevoia de tehnici analgetice regionale 1
• Un studiu randomizat controlat cu 124 pacienți a arătat că perfuzia intravenoasă de parecoxib oferă analgezic superioară comparativ cu fentanil intravenos 1

Blocuri Emergente: Erector Spinae Plane Block (ESPB)

ESPB bilateral continuu sau în injecție unică reprezintă o alternativă promițătoare:

• Un studiu retrospectiv de cohortă (24 pacienți ESPB vs. 51 controale) a demonstrat reducere semnificativă a necesarului de opioide: 141 mg vs. 293 mg echivalent morfină orală în ziua operației și POD 1 (P<0.001) 5
• Un studiu randomizat controlat (50 pacienți) pentru hepatectomie laparoscopică a arătat scoruri VAS mai mici la repaus la 3 ore postoperator: 2.0 vs. 4.3 (P<0.001) și scoruri semnificativ mai mici la 6-24 ore 6
• Un alt studiu randomizat controlat (82 pacienți) a comparat ESPB continuu cu TEA continuu, demonstrând control mai bun al durerii cu ESPB: scoruri VAS semnificativ mai mici la 6,12 și 24 ore (P<0.001), consum redus de opioide (3.38 mg vs. 10.75 mg, P<0.001) și volum pulmonar mediu mai mare 7
• Un studiu de non-inferioritate (54 pacienți) a comparat ESPB bilateral cu morfină intratecală, arătând că ESPB a avut incidență semnificativ mai scăzută de vărsături postoperatorii (P=0.002) și prurit (P<0.001), deși scorurile de durere au fost ușor mai mari 8

Notă importantă: ESPB este o tehnică mai nouă cu dovezi în creștere, dar ghidurile ERAS 2022 nu o includ încă ca recomandare standard 1

Componente ale Analgezie Multimodale

Indiferent de blocul regional ales, includeți 1, 3, 4:

• Acetaminofen: Sigur după hepatectomie majoră dacă funcția hepatică este păstrată, dar reduceți doza la 2 g/zi dacă s-a rezectat parenchim hepatic semnificativ 1, 3, 4
• AINS: Utilizați doar dacă funcția renală este normală 1, 3, 4
• Inhibitori COX-2 (parecoxib): Un studiu randomizat controlat (56 pacienți) a demonstrat reducerea durerii postoperatorii când se adaugă la PCA 1
• Ketorolac: În perfuzie cu PCA fentanil intravenos îmbunătățește analgezia și reduce necesarul de fentanil (studiu randomizat controlat, 60 pacienți) 1

Considerații Speciale pentru Pacienți cu Ciroză

• Fentanil este opioidul preferat - nu produce metaboliți toxici și concentrația sanguină rămâne stabilă în ciroză 3, 4
• Hidromorfon este relativ sigur - timpul de înjumătățire rămâne stabil chiar și cu disfuncție hepatică 3, 4
• Evitați codeina - acumulare de metaboliți cauzând depresie respiratorie 3, 4
• Limitați tramadolul la 50 mg la 12 ore - biodisponibilitatea crește de 2-3 ori în ciroză 3, 4
• Implementați un regim intestinal cu laxative stimulante sau osmotice pentru prevenirea constipației și potențialei encefalopatii hepatice 3, 4

Capcane Comune de Evitat

• Nu utilizați rutinar TEA ca primă linie - riscul de hipotensiune și probleme de mobilizare depășesc beneficiile în contextul ERAS 1
• Nu plasați sonde nazogastrice profilactic - crește durata de spitalizare fără beneficii 1
• Nu plasați drenuri abdominale de rutină pentru hepatectomie fără reconstrucție biliară 1
• Nu supradozați acetaminofenul - reduceți la 2 g/zi dacă rezecție hepatică semnificativă 1, 3, 4
• Nu utilizați AINS dacă funcția renală este compromisă 1, 3, 4

Algoritm de Decizie

Pentru hepatectomie deschisă:

1. Prima linie: CWI cu cateter + blocuri TAP bilaterale 1
2. Alternativă: Opiate intratecale + analgezie multimodală 1, 3, 4
3. Considerați ESPB bilateral continuu ca alternativă emergentă 5, 6, 7
4. TEA doar dacă contraindicații la opțiunile de mai sus 1

Pentru hepatectomie laparoscopică:

1. Analgezie multimodală cu opioide IV judiciose 1
2. Considerați ESPB bilateral pentru control superior al durerii 6
3. Tranziție precoce la analgezie orală 1