Can a patient with liver disease or cancer undergoing hepatectomy receive both TAP (Transversus Abdominis Plane) and ESP (Erector Spinae Plane) blocks for pain management?

Blocul TAP și ESP pot fi utilizate împreună în chirurgia hepatică

Da, poți efectua atât blocul TAP (Transversus Abdominis Plane), cât și blocul ESP (Erector Spinae Plane) la pacienții cu boală hepatică sau cancer care suferă hepatectomie, ca parte a unei strategii de analgezie multimodală.

Recomandări bazate pe ghiduri

Ghidurile ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Society 2022 pentru chirurgia hepatică recomandă cu putere utilizarea analgeziei multimodale pentru hepatectomia deschisă, care poate include multiple tehnici regionale 1. Specific:

• Blocul TAP ca supliment la analgezia standard îmbunătățește controlul durerii și reduce consumul de opioide (nivel de evidență: înalt, recomandare: puternică) 1
• Blocurile regionale pot fi combinate pentru a optimiza acoperirea analgezică 1
• Studiul Liver 2 trial (n=93) a demonstrat că combinația de infiltrare continuă a plăgii (CWI) cu blocuri TAP a oferit scoruri de durere echivalente cu analgesia epidurală toracică, dar cu externare mai rapidă 1

Evidență specifică pentru blocul ESP în hepatectomie

Un studiu randomizat controlat din 2022 (n=50) a demonstrat că blocul ESP bilateral ghidat ecografic combinat cu PCA intravenoasă a redus semnificativ 2:

• Consumul de opioide intraoperator și postoperator
• Necesarul de analgezie de salvare
• Scorurile NRS în repaus și dinamice
• Incidența greței și vărsăturilor (76% dintre pacienții din grupul ESP nu au avut greață/vărsături, comparativ cu 100% în grupul control)

Abordare algoritmică recomandată

Pentru hepatectomie deschisă:

1. Preoperator: Efectuează blocul ESP bilateral ghidat ecografic la nivelul T7-T9 pentru acoperire toracică și abdominală superioară 2

2. Intraoperator sau imediat postoperator: Adaugă blocul TAP bilateral (ghidat ecografic obligatoriu pentru siguranță) pentru acoperirea peretelui abdominal anterior 1

3. Combină cu:

   • Acetaminofen (sigur dacă funcția hepatică este păstrată; reduce doza la 2g/zi dacă s-a rezectat parenchim hepatic semnificativ) 1, 3, 4
   • AINS (doar dacă funcția renală este normală) 1, 3, 4
   • Inhibitori COX-2 (parecoxib) adăugați la PCA pentru reducerea durerii 1, 3
   • PCA cu opioide pentru durerea breakthrough 1, 4

Pentru hepatectomie laparoscopică:

• Nu este necesară anestezia regională (TAP sau ESP), deoarece analgezia multimodală combinată cu opioide IV judiciose oferă analgezie funcțională adecvată 1, 4
• Infuzia IV de parecoxib oferă analgezie superioară comparativ cu infuzia de fentanil 1, 4

Considerații importante și capcane

Avantaje ale combinației TAP + ESP:

• Acoperire analgezică complementară: ESP acoperă dermatomii toracici și abdominali superiori prin difuzie cranio-caudală, în timp ce TAP acoperă specific peretele abdominal anterior (T6-L1) 2, 5
• Reducerea riscurilor asociate analgeziei epidurale toracice: evită hipotensiunea prin vasodilatație indusă de simpaticoliza, care complică managementul fluidelor și poate cauza leziune renală acută 3, 4
• Rate mai mici de complicații comparativ cu epidurala toracică 1

Precauții specifice:

• Blocurile peretelui abdominal (TAP) trebuie efectuate DOAR cu ghidaj ecografic pentru siguranță 1
• Blocul ESP este considerat sigur și poate fi efectuat chiar la pacienții cu tulburări de coagulare, fiind un bloc interfascial superficial 1, 2
• Administrarea preoperatorie a blocurilor regionale rezultă în efecte mai mari asupra durerii precoce și consumului de opioide comparativ cu administrarea postoperatorie 5

Pentru pacienți cu ciroză:

• Fentanilul este opioidul preferat (nu produce metaboliți toxici, concentrația sanguină rămâne stabilă) 3, 4
• Evită codeina (acumulare de metaboliți cu depresie respiratorie) 3, 4
• Limitează tramadolul la 50mg la 12 ore (biodisponibilitatea crește de 2-3 ori) 3, 4
• Implementează un regim intestinal cu laxative pentru prevenirea constipației și encefalopatiei hepatice potențiale 3, 4

Concluzie practică: Combinația blocului ESP bilateral preoperator cu blocul TAP bilateral oferă o strategie analgezică superioară pentru hepatectomia deschisă, reducând consumul de opioide, complicațiile și durata spitalizării, fiind preferabilă analgeziei epidurale toracice 1, 2.