What dose of ropivacaine should be used for a patient with liver disease or cancer undergoing hepatectomy when performing two blocks, such as TAP and ESP?

Dozarea Ropivacainei pentru Două Blocuri în Hepatectomie

Când efectuați două blocuri regionale (TAP și ESP) pentru hepatectomie, utilizați doza totală maximă de 3 mg/kg ropivacaină împărțită între cele două blocuri, cu monitorizare atentă la pacienții cu boală hepatică severă sau rezecții majore. 1, 2, 3

Algoritm de Dozare Bazat pe Tipul de Chirurgie

Pentru Hepatectomie Deschisă

Combinația ESP + TAP bilateral este recomandată și sigură:

• Doza totală maximă: 3 mg/kg ropivacaină 0.2% (volum total 60 mL) 4, 1, 3
• Împărțirea dozei:
  • ESP bilateral (T7-T9): 1.5 mg/kg (30 mL total, 15 mL per parte) 1
  • TAP bilateral: 1.5 mg/kg (30 mL total, 15 mL per parte) 1
• Moment de administrare: Preoperator pentru efect maxim asupra durerii precoce și consumului de opioide 1

Pentru Hepatectomie Laparoscopică

Blocurile regionale NU sunt necesare - analgezia multimodală cu opioide intravenoase judiciose este suficientă 4, 1

Considerații Critice pentru Siguranță

Concentrații Plasmatice și Toxicitate

Praguri de toxicitate:

• Ropivacaină totală: >2200-4000 ng/mL (toxicitate sistemică) 2, 3
• Ropivacaină liberă: >140-150 ng/mL (risc neurotoxicitate) 2, 3

La doza de 3 mg/kg în BD-TAP:

• Concentrația medie de vârf: 1067 ng/mL (sigură) 3
• Concentrația maximă individuală raportată: 2360 ng/mL la 45 minute 3
• Ropivacaină liberă medie: 52 ng/mL (sub pragul toxic) 3

Factori de Risc pentru Toxicitate

Volumul hepatic rezectat este predictor crucial:

• CFLV (volum hepatic funcțional rezectat) >199 mL: risc crescut de depășire a pragului toxic pentru ropivacaină totală 2
• CFLV/TFLV ratio >18.61%: risc crescut pentru ropivacaină totală 2
• CFLV >452 mL sau ratio >42.16%: risc pentru ropivacaină liberă 2

Boală hepatică cronică terminală:

• Clearance-ul ropivacainei scade cu 60% 5, 6
• Timpul de înjumătățire crește de 4.2 ori 5
• Concentrațiile de vârf după doză unică rămân similare cu subiecții sănătoși 5, 6
• Risc major la perfuzii continue, NU la blocuri single-shot 5

Mecanisme Protectoare

Alfa-1 glicoproteina acidă (AAG) crește postoperator:

• Nivelurile AAG cresc de 1.5 ori în primele 24 ore (de la 1519 la 2253 μg/mL) 2
• Acest răspuns la stres chirurgical reduce ropivacaina liberă și scade riscul de toxicitate 2

Precauții Esențiale

Tehnica de Administrare

• Ghidare ecografică obligatorie pentru ambele blocuri TAP și ESP 1
• ESP este sigur chiar la pacienți cu tulburări de coagulare (bloc interfascial superficial) 1
• Evitați perfuziile continue de ropivacaină la pacienți cu boală hepatică severă 5

Ajustări pentru Boală Hepatică

Doza normală (3 mg/kg) poate fi utilizată pentru bloc unic chiar la pacienți cu ciroză, deoarece concentrațiile de vârf sunt similare 5, 6

Reduceți doza la 2 mg/kg total dacă:

• Child-Pugh C (ciroză decompensată)
• Rezecție hepatică majoră (>3 segmente)
• Albumină <2.5 g/dL
• INR >2.0 5

Analgezie Multimodală Obligatorie

Combinați blocurile cu:

• Paracetamol 2 g/zi (NU 4 g/zi) dacă rezecție hepatică semnificativă 4, 1
• COX-2 inhibitori (parecoxib) adăugați la PCA 4, 1
• AINS doar dacă funcția renală este normală 4
• PCA cu fentanil sau hidromorfon (opioide preferate în boală hepatică) 7
• Laxative obligatorii pentru prevenirea encefalopatiei hepatice 7

Capcane Comune de Evitat

1. NU depășiți 3 mg/kg doză totală chiar dacă efectuați două blocuri separate 4, 3, 8
2. NU utilizați perfuzii continue de ropivacaină la pacienți cu ciroză (risc acumulare) 5
3. NU omiteți calcularea volumului hepatic rezectat preoperator pentru stratificarea riscului 2
4. NU presupuneți că blocurile elimină necesitatea analgeziei multimodale - sunt adjuvante, nu înlocuitori 1
5. NU utilizați morfină, codeină sau oxicodonă la pacienți cu boală hepatică (metaboliți toxici) 7