What is the best approach for managing postoperative pain in a patient with liver disease or cancer undergoing hepatectomy?

Blocul Bilateral al Mușchiului Erector Spinal pentru Hepatectomie

Blocul bilateral al mușchiului erector spinal (ESP) este o tehnică regională sigură și eficientă pentru hepatectomie, oferind analgezic comparabilă cu analgezic epidurală toracică dar cu risc semnificativ mai mic de hipotensiune și complicații, fiind deosebit de valoroasă la pacienții cu coagulopatie postoperatorie. 1, 2

Avantajele Blocului ESP față de Analgezic Epidurală Toracică

Ghidurile ERAS Society 2022 recomandă analgezic multimodală în locul analgeziei epidurale toracice (TEA) de rutină pentru hepatectomia deschisă, deoarece TEA cauzează hipotensiune prin vasodilatație indusă de simpatiectomie, complicând managementul fluidelor și putând cauza leziuni renale acute. 3, 1, 4

• Blocul ESP evită riscurile asociate cu TEA, inclusiv rate mai mari de complicații și episoade frecvente de hipotensiune. 3
• Spre deosebire de TEA, blocul ESP poate fi efectuat în siguranță chiar și la pacienții cu tulburări de coagulare, fiind un bloc interfascial superficial. 1, 5
• Coagulopatia postoperatorie după hepatectomie face problematică îndepărtarea cateterului epidural, în timp ce cateterele ESP pot fi îndepărtate fără complicații. 3, 5, 2

Eficacitatea Clinică Demonstrată

Pentru Hepatectomia Laparoscopică

Un studiu randomizat controlat din 2022 (n=50) a demonstrat că blocul ESP bilateral ghidat ecografic combinat cu analgezic controlată de pacient (PCA) intravenoasă a redus consumul de opioide, analgezic de salvare și scorurile de durere. 6

• Scorurile VAS în repaus la 3 ore postoperator au fost semnificativ mai mici în grupul ESP: 2.0 ± 0.5 versus 4.3 ± 0.7 (P<0.001). 6
• Pacienții cu bloc ESP au început mobilizarea cu 10 ore mai devreme decât grupul control. 6
• Consumul intraoperator de opioide și necesarul de analgezic de salvare în primele 72 de ore au fost semnificativ reduse. 6

Pentru Hepatectomia Deschisă

Un studiu randomizat controlat din 2022 (n=120) la pacienți cu coagulopatie preoperatorie a demonstrat că blocul ESP continuu (CESPB) este non-inferior analgeziei PCA cu hidromorfonă. 2

• Scorul mediu NRS la tuse a fost 2.402 în grupul CESPB versus 2.676 în grupul PCIA, demonstrând non-inferioritatea. 2
• Pacienții cu CESPB au avut consum intraoperator mai mic de opioide, incidență mai mică de durere moderată-severă și PONV la ziua 3 postoperator. 2
• Un studiu retrospectiv (n=75) la donatori vii de ficat a arătat reducerea consumului total de echivalente de morfină orală la 141 mg versus 293 mg în grupul control (P<0.001). 7

Algoritmul Recomandat pentru Administrare

Tehnica de Plasare

• Nivel vertebral: T7-T9 pentru acoperire toracică și abdominală superioară. 1
• Ghidare: Obligatoriu ecografică pentru siguranță. 1
• Bilaterală: Întotdeauna bilateral pentru hepatectomie, indiferent de localizarea leziunii. 1, 6, 2

Dozarea Ropivacainei

Doza maximă totală: 3 mg/kg ropivacaină 0.2-0.5% pentru ambele blocuri ESP bilaterale. 1

• Pentru hepatectomie deschisă:

  • ESP bilateral (T7-T9): 1.5 mg/kg (30 mL total, 15 mL per parte) cu ropivacaină 0.5%. 1
  • Dacă se combină cu bloc TAP: împărțiți doza la 1.5 mg/kg pentru ESP și 1.5 mg/kg pentru TAP (total 3 mg/kg). 1

• Pentru hepatectomie laparoscopică:

  • ESP bilateral: 15 mL ropivacaină 0.5% per parte (total 150 mg). 6, 8
  • Blocurile TAP nu sunt necesare pentru abordarea laparoscopică. 3, 1

Precauții la Pacienții cu Boală Hepatică Severă

Reduceți doza la 2 mg/kg total dacă pacientul prezintă: 1

• Child-Pugh C (ciroză decompensată)
• Rezecție hepatică majoră (>3 segmente)
• Albumină <2.5 g/dL
• INR >2.0

Administrare Continuă versus Injecție Unică

• Injecție unică preoperatorie: Efecte mai mari asupra durerii precoce și consumului de opioide comparativ cu administrarea postoperatorie. 1
• Cateter continuu: Pentru hepatectomie deschisă, cateterele ESP cu regim de bolus intermitent programat oferă analgezic superioară pe durata de 72 ore. 2
• Concentrațiile plasmatice de ropivacaină scad treptat în timp și rămân sub pragul de toxicitate sistemică (4.3 µg/mL). 6, 8

Integrarea în Analgezic Multimodală

Blocul ESP trebuie combinat cu: 3, 1

• Paracetamol: Sigur dacă funcția hepatică este păstrată; reduceți doza la 2g/zi dacă s-a rezectat parenchim hepatic semnificativ. 3, 1
• Inhibitori COX-2 (parecoxib): Adăugați la PCA pentru reducerea durerii postoperatorii. 3, 1
• AINS: Doar dacă funcția renală este normală. 3, 1
• PCA cu fentanil sau hidromorfonă: Opioide preferate la pacienții cu boală hepatică. 1, 4

Capcane Comune de Evitat

• Nu depășiți 3 mg/kg doză totală de ropivacaină, chiar dacă efectuați două blocuri separate. 1
• Nu utilizați perfuzii continue de ropivacaină la pacienții cu ciroză (risc de acumulare). 1
• Nu efectuați bloc TAP fără ghidare ecografică - obligatoriu pentru siguranță. 1
• Nu utilizați blocuri regionale pentru hepatectomie laparoscopică de rutină - analgezic multimodală cu opioide IV judicioase este suficientă. 3, 1

Comparație cu Alte Tehnici Regionale

Un studiu randomizat din 2021 (n=88) a comparat blocul ESP cu blocul quadratus lumborum (QL) posterior la rezecția hepatică laparoscopică, demonstrând eficacitate analgetică similară. 8

• Consumul cumulativ de opioide la 24 ore a fost similar: 41.4 ± 22.6 mg (ESP) versus 44.2 ± 20.0 mg (QL). 8
• Concentrația plasmatică maximă de ropivacaină la 30 minute a fost ușor mai mare în grupul ESP (1.5 ± 0.3 µg/mL) versus QL (1.3 ± 0.5 µg/mL), dar ambele sub pragul de toxicitate. 8

Studiul Liver 2 (n=93) a demonstrat că combinația de infiltrare continuă a plăgii (CWI) cu blocuri TAP a oferit scoruri de durere echivalente cu TEA, dar cu externare mai rapidă din spital. 3