What causes pruritus in an adult with ESRD and uremic syndrome on hemodialysis, with symptoms appearing after the tenth session?

Αίτια Κνησμού σε Ασθενή με Ουραιμική Σύνδρομη σε Αιμοκάθαρση

Άμεση Απάντηση

Ο κνησμός που εμφανίζεται μετά την 10η συνεδρία αιμοκάθαρσης οφείλεται πιθανότατα σε ουραιμικό κνησμό (uremic pruritus), ο οποίος συνήθως αρχίζει περίπου 6 μήνες μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης, αλλά μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα, ειδικά σε συνθήκες ανεπαρκούς διάλυσης, διαταραχών ασβεστίου-φωσφόρου, ή αναιμίας. 1, 2, 3

Κύρια Αίτια και Παθοφυσιολογία

Ουραιμικός Κνησμός (Πρωταρχικό Αίτιο)

• Ο ουραιμικός κνησμός προσβάλλει 32-74% των ασθενών σε αιμοκάθαρση και αποτελεί το πιο πιθανό αίτιο στην περίπτωσή σας 4, 5, 6
• Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν περίπου 6 μήνες μετά την έναρξη της διάλυσης, αλλά μπορεί να εμφανιστούν νωρίτερα 3
• Το 70% των ασθενών αναφέρει κνησμό είτε κατά τη διάρκεια είτε μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης 7

Συμβάλλοντες Παράγοντες που Πρέπει να Ελεγχθούν

Ανεπαρκής Αιμοκάθαρση:

• Ο κνησμός είναι πιο συχνός σε υποδιαλυμένους ασθενείς 1, 2
• Στόχος Kt/V περίπου 1.6 για επαρκή διάλυση 1, 2, 8
• Υψηλότερη αποτελεσματικότητα διάλυσης μπορεί να μειώσει την επίπτωση του κνησμού 4, 8

Διαταραχές Ασβεστίου-Φωσφόρου και Παραθυρεοειδισμός:

• Δευτεροπαθής και τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συμβάλλουν στις δερματικές εκδηλώσεις 4, 2
• Απαιτείται ομαλοποίηση της ισορροπίας ασβεστίου-φωσφόρου και έλεγχος της παραθορμόνης 1, 2

Αναιμία:

• Η αναιμία συμβάλλει στις δερματικές εκδηλώσεις και πρέπει να διορθωθεί με ερυθροποιητίνη 1, 2

Ξηροδερμία (Xerosis):

• Προσβάλλει 54-69% των ασθενών και είναι το πιο συχνό δερματικό εύρημα 4
• Η ξηροδερμία μειώνει το κατώφλι για κνησμό 2

Διαφορική Διάγνωση - Αλλαγή Κέντρου Θεραπείας

Φαρμακευτικά Εξανθήματα:

• Η αλλαγή κέντρου θεραπείας μπορεί να συνοδεύεται από αλλαγές στα φάρμακα 4
• Πρέπει να εξεταστούν όλα τα νέα φάρμακα που χορηγήθηκαν μετά την αλλαγή κέντρου

Αλλεργική Αντίδραση σε Διαλυτικές Μεμβράνες:

• Διαφορετικά κέντρα μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετικές μεμβράνες διάλυσης 3
• Οι μεμβράνες που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα μπορεί να επιδεινώσουν τον κνησμό 3

Κλινικά Χαρακτηριστικά που Βοηθούν στη Διάγνωση

• Γενικευμένος κνησμός σε περίπου 50% των περιπτώσεων 2
• Εντοπισμένος κνησμός συχνά στην πλάτη, το πρόσωπο, ή το χέρι της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας 2
• Το 45% των ασθενών έχει κνησμό σε τρεις ή περισσότερες περιοχές, με την πλάτη και τα πόδια πιο συχνά 7
• Ο κνησμός μπορεί να επιδεινώνεται το καλοκαίρι, τη νύχτα, ή κατά τη διάρκεια/αμέσως μετά τη διάλυση 2
• Παράγοντες επιδείνωσης: ανάπαυση, θερμότητα, ξηρό δέρμα, εφίδρωση 6

Εργαστηριακός Έλεγχος

Σημαντική Παρατήρηση:

• Οι εργαστηριακές παράμετροι (αιμοσφαιρίνη, κρεατινίνη, ουρία, φώσφορος, ασβέστιο, αλβουμίνη, παραθορμόνη, αλκαλική φωσφατάση) συχνά δεν διαφέρουν μεταξύ ασθενών με και χωρίς κνησμό 7, 8
• Παρόλα αυτά, πρέπει να ελεγχθούν για να αποκλειστούν διορθώσιμες διαταραχές 1, 2

Αλγόριθμος Αξιολόγησης

1. Επιβεβαίωση επάρκειας διάλυσης: Έλεγχος Kt/V (στόχος ~1.6) 1, 2
2. Έλεγχος μεταβολικών παραμέτρων: Ασβέστιο, φώσφορος, παραθορμόνη 1, 2
3. Αξιολόγηση αναιμίας: Αιμοσφαιρίνη και ανάγκη ερυθροποιητίνης 1, 2
4. Εξέταση δέρματος: Αναζήτηση ξηροδερμίας, εκδορών, εξανθημάτων 4, 2
5. Ανασκόπηση φαρμάκων: Ειδικά νέα φάρμακα μετά την αλλαγή κέντρου 4
6. Έλεγχος διαλυτικής μεμβράνης: Τύπος μεμβράνης που χρησιμοποιείται 3

Σημαντικές Παρατηρήσεις

• Ο ουραιμικός κνησμός τείνει να είναι παρατεταμένος, συχνός και έντονος, επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής, τον ύπνο και τη διάθεση 6
• Η εμφάνιση μετά την 10η συνεδρία είναι συμβατή με ουραιμικό κνησμό, αν και νωρίτερη από τον τυπικό χρόνο εμφάνισης 3
• Η αλλαγή κέντρου θεραπείας επιβάλλει προσεκτική αξιολόγηση για νέους παράγοντες (φάρμακα, μεμβράνες, παράμετροι διάλυσης) 4, 3