Стентирование при акинезе, выявленном на стресс-эхокардиографии
Пациенту с акинезом, выявленным при стресс-эхокардиографии, следует выполнить коронарографию с возможностью реваскуляризации, если акинез является стресс-индуцированным (ишемическим) и пациент имеет симптомы, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
Ключевые диагностические различия
Критически важно различать исходный акинез (присутствующий в покое) от стресс-индуцированного акинеза (появляющегося только при нагрузке):
Исходный акинез в покое
- Указывает на рубцовую ткань миокарда или гибернирующий миокард 1
- Требует оценки жизнеспособности миокарда с помощью низкодозовой добутаминовой стресс-эхокардиографии 1
- Если сегменты остаются акинетичными при низких дозах добутамина (≤20 мкг/кг/мин), это свидетельствует о нежизнеспособном миокарде 1
- Стентирование нежизнеспособных сегментов не улучшает функцию и прогноз 1
Стресс-индуцированный акинез
- Появление акинеза при нагрузке в ранее нормальных сегментах указывает на тяжелую ишемию 1
- Согласно рекомендациям ESC 2024, наличие ≥3 из 16 сегментов со стресс-индуцированным акинезом или гипокинезом определяет пациента как высокого риска 1
- Такие пациенты являются кандидатами на инвазивную коронарографию и реваскуляризацию 1
Прогностическое значение акинеза при стресс-эхокардиографии
Акинез, переходящий в дискинез
- Развитие дискинеза в ≥2 акинетичных сегментах при пиковой нагрузке ассоциировано с повышенным риском сердечных событий (11% в год против 6% в год, p=0.03) 2
- Это независимый предиктор жестких сердечных событий (HR 1.6, CI 1.1-2.4) 2
- Частота развития сердечной недостаточности значительно выше (47% против 26%, p<0.001) 2
Стратификация риска по индексу нарушений движения стенки
- Пиковый индекс нарушений движения стенки (pWMSI) >1.7 определяет группу высокого риска (5.5% событий в год) 3
- Пациенты с pWMSI >1.7, не подвергшиеся реваскуляризации, имеют значительно более высокую частоту событий (9.6% в год против 2.9% в год при реваскуляризации, p<0.05) 3
Алгоритм принятия решения о стентировании
Шаг 1: Определить характер акинеза
- Если акинез присутствует в покое: выполнить низкодозовую добутаминовую стресс-эхокардиографию для оценки жизнеспособности 1
Шаг 2: Оценить тяжесть и распространенность ишемии
- ≥3 сегмента с акинезом/гипокинезом при нагрузке = высокий риск 1
- pWMSI >1.7 = высокий риск, максимальная польза от реваскуляризации 3
- Акинез → дискинез при нагрузке = неблагоприятный прогноз 2
Шаг 3: Оценить симптомы и медикаментозную терапию
- Реваскуляризация показана только при персистирующих симптомах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию 1
- У бессимптомных пациентов приоритет отдается медикаментозной терапии 1
Шаг 4: Выполнить коронарографию с функциональной оценкой
- При промежуточных стенозах (40-90%) обязательно измерение FFR/iFR (значимый ≤0.8 или ≤0.89 соответственно) 1
- Стентирование выполняется только при гемодинамически значимых стенозах 1
Критические предостережения
Избегать стентирования в следующих ситуациях:
- Нежизнеспособный миокард без контрактильного резерва 1
- Бессимптомные пациенты с адекватным контролем на медикаментозной терапии 1
- Гемодинамически незначимые стенозы (FFR >0.8) 1
- Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, делающими реваскуляризацию нецелесообразной 1
Особые клинические ситуации:
- При поражении ствола левой коронарной артерии ≥50% или трехсосудистом поражении ≥70% показана инвазивная коронарография независимо от симптомов 1
- При проксимальном поражении передней нисходящей артерии ≥70% с FFR-CT ≤0.8 показана реваскуляризация 1
Прогностическая ценность стресс-эхокардиографии
- Нормальная стресс-эхокардиография (pWMSI=1.0) ассоциирована с низким риском событий (0.8% в год) и редко требует ранней коронарографии (1.7% пациентов) 3
- Стресс-эхокардиография является эффективным "привратником" для коронарографии, предотвращая ненужные инвазивные процедуры 3
- Чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии сопоставимы с радионуклидными методами, особенно при многососудистом поражении 4, 5, 6