Реваскуляризация при многососудистом поражении с гипокинезом передней стенки
При наличии гипокинеза передней стенки на ЭхоКГ и значимых стенозов трех коронарных артерий (ПМЖВ 60%, ОВ 70%, ПКА 70%) показано аортокоронарное шунтирование (АКШ) для улучшения выживаемости.
Обоснование выбора метода реваскуляризации
АКШ является методом выбора при трехсосудистом поражении:
Согласно рекомендациям ACC/AHA, АКШ показано (Класс I) пациентам со значимыми стенозами (≥70%) трех основных коронарных артерий с или без вовлечения проксимальной ПМЖВ для улучшения выживаемости 1.
При многососудистом поражении АКШ предпочтительнее ЧКВ (Класс IIa), особенно при сложном трехсосудистом поражении (например, SYNTAX score >22) 1.
Наличие гипокинеза передней стенки указывает на обширную ишемию миокарда, что дополнительно усиливает показания к АКШ 1.
Оценка функциональной значимости стенозов
Важные нюансы при оценке стенозов:
Стеноз ПМЖВ 60% находится в пограничной зоне и требует функциональной оценки (FFR), если есть сомнения в гемодинамической значимости 2, 3.
Для проксимальной/средней ПМЖВ оптимальный порог составляет 62.2% [диапазон 50.0-72.5%] для определения функционально значимого стеноза 4.
Стенозы ОВ 70% и ПКА 70% однозначно являются гемодинамически значимыми и требуют вмешательства 1, 2.
Дополнительные показания к АКШ в данном случае
Наличие дисфункции левого желудочка усиливает показания:
При умеренной дисфункции ЛЖ (ФВ 35-50%) и многососудистом поражении или стенозе проксимальной ПМЖВ АКШ показано (Класс IIa) при наличии жизнеспособного миокарда в зоне предполагаемой реваскуляризации 1.
Гипокинез передней стенки при стенозе ПМЖВ указывает на обширную ишемию, что является показанием к АКШ с использованием LIMA-графта к ПМЖВ 1.
Преимущества АКШ перед ЧКВ в данной ситуации
Клинические преимущества хирургической реваскуляризации:
АКШ с LIMA-графтом к ПМЖВ обеспечивает лучшую долгосрочную проходимость и меньшую частоту повторных вмешательств по сравнению со стентированием (5% vs 24-30%) 5.
При многососудистом поражении АКШ обеспечивает более полную реваскуляризацию всех трех пораженных бассейнов 1.
Агрессивная медикаментозная терапия
Обязательная медикаментозная терапия независимо от метода реваскуляризации:
Высокоинтенсивная статинотерапия с целевым уровнем ХС-ЛПНП <70 мг/дл или даже <55 мг/дл 6.
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + ингибитор P2Y12) после ЧКВ или аспирин после АКШ 6.
Бета-блокаторы для контроля ЧСС и антиишемической защиты 6.
Ингибиторы АПФ или БРА при дисфункции ЛЖ или сахарном диабете 6.
Важные предостережения
Критические моменты при принятии решения:
Необходимо оценить жизнеспособность миокарда в зоне гипокинеза передней стенки перед реваскуляризацией 1.
Если пациент не является кандидатом на АКШ (высокий хирургический риск, отказ пациента), возможно поэтапное ЧКВ, но с пониманием менее благоприятного прогноза 1.
ЧКВ не должно выполняться с целью улучшения выживаемости при многососудистом поражении у хороших кандидатов на АКШ 1.
Последующее наблюдение
После реваскуляризации необходимо: