Классификация и лечение диссекций коронарных артерий
Ангиографическая классификация диссекций по данным коронарографии
Американская ассоциация сердца выделяет три основных типа спонтанных диссекций коронарных артерий (СДКА), которые определяют тактику ведения пациента 1:
- Тип 1: Множественные радиопрозрачные просветы или контрастирование стенки артерии 1
- Тип 2: Диффузный стеноз различной степени выраженности и протяженности (наиболее частый вариант) 1
- Тип 3: Фокальный или тубулярный стеноз обычно <20 мм длиной, имитирующий атеросклероз - требует обязательного подтверждения внутрисосудистой визуализацией (ОКТ/ВСУЗИ) для выявления интрамуральной гематомы 1
Данные внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ/ОКТ)
При использовании внутрисосудистой визуализации выявляются ключевые признаки диссекции 1:
- ВСУЗИ: Интрамуральная гематома, сдавливающая истинный просвет 1
- ОКТ: Интимальная диссекция и интрамуральная гематома 1
Важное предостережение: Внутрисосудистая визуализация может спровоцировать острую окклюзию сосуда при неправильном использовании, особенно при диссекциях, начинающихся от устья 2, 3
Алгоритм лечения в зависимости от клинической картины
Клинически стабильные пациенты (основная группа)
Европейское общество кардиологов и Американская ассоциация сердца рекомендуют консервативную стратегию как предпочтительный подход для стабильных пациентов с СДКА, независимо от ангиографической картины 2, 4:
- Госпитализация с мониторингом 3-5 дней для наблюдения за ранними осложнениями (прогрессирование диссекции, рецидив ишемии, гемодинамическая нестабильность) 2, 3, 4
- Двойная антиагрегантная терапия: Аспирин минимум 12 месяцев + клопидогрел 1-12 месяцев 2
- Бета-блокаторы - краеугольный камень терапии, должны назначаться всем пациентам при отсутствии противопоказаний для снижения риска рецидива 3, 4
- Агрессивный контроль артериального давления (иАПФ, БРА или недигидропиридиновые антагонисты кальция), так как гипертензия - независимый предиктор рецидива СДКА 3, 4
Обоснование консервативного подхода: ЧКВ имеет примерно 50% частоту неудач даже у стабильных пациентов с нормальным коронарным кровотоком 2, 3
Показания к реваскуляризации
ЧКВ или экстренное АКШ показаны только в специфических сценариях 2, 4:
- Гемодинамическая нестабильность 4
- Продолжающаяся ишемия, несмотря на медикаментозную терапию 4
- Диссекция ствола левой коронарной артерии 2, 4
- Проксимальная двухсосудистая диссекция 2, 4
При выполнении ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием: Аспирин + тикагрелор или прасугрел в течение одного года, затем только аспирин 2. При переходе с клопидогрела на тикагрелор необходима нагрузочная доза 180 мг 2.
Ятрогенные диссекции при ЧКВ
Ятрогенные диссекции возникают в 1,4% случаев ЧКВ и связаны с высокой частотой осложнений 5:
- Наиболее частые причины: продвижение проводника (30%), стентирование (22%), баллонная ангиопластика (20%), катетеризация устья (18%) 5
- Стентирование используется для лечения в 73% случаев 5
- Госпитальные осложнения возникают в 23% случаев: острый ИМ (9%), экстренное АКШ (2%), смерть (7%) 5
Особые клинические ситуации
СДКА поражает женщин в >90% случаев, часто провоцируется эмоциональным или физическим стрессом 2, 3:
- Фибромускулярная дисплазия (ФМД) выявляется у 72% пациентов с СДКА - необходим скрининг экстракоронарных сосудистых аномалий с помощью КТ/МР-ангиографии от головного мозга до таза 3, 4
- Избегать экзогенных гормонов у всех пациентов с СДКА 4
- Техники управления стрессом обязательны, так как СДКА часто провоцируется стрессом 2, 3, 4
Тактика при рецидивирующей боли в груди после СДКА
Американская ассоциация сердца рекомендует дифференцированный подход 4:
- Новый острый коронарный синдром: Экстренная оценка по стандартным протоколам ОКС (ЭКГ, тропонин, визуализация) 4
- Стабильная стенокардия: Стресс-визуализация; при высоком риске или убедительной клинике - коронарная визуализация как первичный подход 4
- Атипичные симптомы: Исключить некардиальные причины, оценить триггеры симптомов 4
Долгосрочное наблюдение
Бета-блокаторы продолжаются неопределенно долго для профилактики рецидивов 4:
- Повторная коронарография через 6-8 недель при сохранении симптомов или диагностической неопределенности 3, 4
- КТ-коронарография может использоваться для последующей визуализации 3, 4
- При ЧКВ ствола ЛКА - контрольная ангиография через 2-6 месяцев 3
- Ежегодная неинвазивная визуализация сонных артерий разумна в начальном периоде 4
Тщательный мониторинг критически важен, так как СДКА и осложнения могут рецидивировать 2, 3.