Тактика ведения диссекции после стентирования
При выявлении диссекции 120 градусов протяженностью 4 мм по данным ВСУЗИ после стентирования необходимо выполнить дополнительное вмешательство, так как эта диссекция превышает критерии безопасности и требует коррекции.
Критерии оценки значимости диссекции
Согласно рекомендациям American College of Cardiology, необходимо оценить следующие характеристики выявленной диссекции 1:
- Глубина поражения: диссекция с вовлечением медии или адвентиции требует вмешательства 1
- Окружность поражения: диссекция >60 градусов (у вас 120°) считается обширной и увеличивает риск неблагоприятных событий 1
- Протяженность: диссекция >2 мм (у вас 4 мм) требует коррекции 1
- Локализация: диссекция дистальнее стента повышает риск осложнений 1
- Остаточная площадь просвета: критически важный параметр для принятия решения 1
Показания к вмешательству в вашем случае
Ваша диссекция требует коррекции по двум критериям:
- Окружность 120° значительно превышает безопасный порог в 45° 1
- Протяженность 4 мм превышает безопасный порог в 2 мм 1
Минорные диссекции, ограниченные интимой, с окружностью <45° и протяженностью <2 мм, не требуют коррекции 1. Ваш случай не соответствует этим критериям безопасности.
Алгоритм лечения
Первый этап: Дополнительная оценка по ВСУЗИ
- Определите точную глубину диссекции (интима, медия или адвентиция) 1
- Измерьте минимальную площадь просвета в зоне диссекции 1
- Оцените наличие остаточной бляшки с нагрузкой >50% в зоне диссекции 1
- Определите локализацию относительно стента (проксимальный или дистальный край) 1
Второй этап: Выбор метода коррекции
Основной метод - имплантация дополнительного стента:
- Стент должен полностью покрывать зону диссекции с запасом 3-5 мм проксимальнее и дистальнее 1
- Размер стента подбирается по диаметру дистального референсного сегмента по ВСУЗИ 1
- После имплантации выполните постдилатацию баллоном, размер которого соответствует диаметру наружной эластической мембраны по данным HD-IVUS 2
Альтернативный метод - постдилатация (только при поверхностной интимальной диссекции):
- Применяется только если диссекция ограничена интимой без вовлечения медии 1
- Баллон подбирается по размеру референсного сегмента 2
- Требуется контрольная ВСУЗИ после процедуры 1
Третий этап: Контроль результата
После коррекции выполните контрольную ВСУЗИ для подтверждения 1, 3:
- Минимальная площадь просвета в стенте >5.0 мм² или ≥90% от площади дистального референсного сегмента 1, 3
- Отсутствие диссекции с вовлечением медии протяженностью >3 мм 1, 3
- Нагрузка бляшки <50% в пределах 5 мм от края стента 1, 3
- Отсутствие мальаппозиции стента 1, 3
Важные предостережения
Не оставляйте диссекцию без коррекции: обширные диссекции с вовлечением глубоких слоев, большой окружностью (>60°) и протяженностью (>2 мм) значительно повышают риск острого тромбоза и других неблагоприятных событий 1
Избегайте стентирования в сегменты с нагрузкой бляшки >50%: это ассоциировано с краевой диссекцией и рестенозом 1
Используйте ВСУЗИ на всех этапах: только ангиография недостаточна для оценки результата, так как диссекции часто не визуализируются 1
Контролируйте давление раздувания баллона: используйте временное снижение АД до 50-60 мм рт.ст. нитропруссидом натрия при постдилатации для предотвращения разрыва 1