Ведение гематомы в сосуде
При визуализации гематомы в сосуде необходимо немедленно обеспечить стабилизацию пациента, провести коагулологическое обследование и агрессивно корригировать коагулопатию, при этом избегая нормализации артериального давления до остановки кровотечения. 1, 2
Неотложные действия
Первичная стабилизация
- Обеспечьте венозный доступ большого диаметра (в идеале центральный венозный катетер 8-Fr у взрослых) 3
- Введите кислород с высоким FiO2 всем пациентам 3, 4
- Избегайте агрессивной нормализации артериального давления до остановки кровотечения — это критически важно для предотвращения расширения гематомы 1, 3
- Избегайте вазопрессоров в острой фазе активного кровотечения 3
Срочная диагностика
- Немедленно выполните КТ или МРТ для подтверждения диагноза и оценки размера гематомы 1
- КТ-ангиография может выявить пациентов с высоким риском расширения гематомы на основании экстравазации контраста 1
- Получите базовые анализы крови: общий анализ крови, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген по Клауссу, группа крови и перекрестная проба 2, 3
- Рассмотрите визкоэластическое тестирование (ТЭГ или РОТЕМ) если доступно 3
Коррекция коагулопатии
Антикоагулянтная терапия
Если пациент принимает пероральные антикоагулянты, необходимо максимально быстро скорректировать МНО: 1
- Введите концентрат протромбинового комплекса (25-50 ЕД/кг) 2
- Введите витамин К внутривенно (5-10 мг) 1, 2
- Витамин К является дополнением к более быстродействующей терапии, так как требует часов для коррекции МНО 1
Целевые показатели коагуляции
- Фибриноген: поддерживайте >1,5 г/л 3
- Тромбоциты: поддерживайте >50 × 10⁹/л (>100 × 10⁹/л при черепно-мозговой травме) 3
- ПВ/АЧТВ >1,5 раза от нормы: введите свежезамороженную плазму в соотношении минимум 1:2 с эритроцитарной массой 3
- Мониторируйте и корригируйте ионизированный кальций до нормального диапазона 3
Антифибринолитическая терапия
- Введите транексамовую кислоту 1 г внутривенно в течение 10 минут как можно скорее, затем 1 г инфузией в течение 8 часов 3
- Должна быть введена в течение 3 часов от начала кровотечения для максимальной эффективности 3
Стратегия инфузионной терапии
- Реанимируйте подогретыми компонентами крови, а не кристаллоидами при массивном кровотечении 3
- Иерархия доступности крови: группа О (самая быстрая) → групп-специфичная → перекрестно совместимая 3
- Активно согревайте пациента и все переливаемые жидкости для предотвращения гипотермической коагулопатии 3
Специфические ситуации
Внутричерепное кровоизлияние
- Пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием и подтвержденной аневризмой должны быть переведены в специализированный центр 1
- Начните нимодипин в течение 96 часов при адекватном артериальном давлении на 14-21 день 1
- Аневризма должна быть закрыта срочно (в идеале в течение 24-48 часов) эндоваскулярной эмболизацией или микрохирургическим клипированием 1
- При снижении уровня сознания и большом внутрипаренхиматозном распространении рассмотрите срочную эвакуацию гематомы 1
Мониторинг расширения гематомы
- 28-38% пациентов с КТ в течение 3 часов от начала имеют расширение гематомы более чем на одну треть 1
- Расширение гематомы предсказывает клиническое ухудшение и повышенную смертность 1
Последующее ведение
- Госпитализируйте в отделение интенсивной терапии для продолжения мониторинга после контроля кровотечения 3, 4
- После остановки кровотечения агрессивно нормализуйте артериальное давление, кислотно-основное состояние и температуру 3
- Начните венозную тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином как только кровотечение контролировано 2, 3, 4
- Мониторируйте показатели коагуляции, гемоглобин, газы крови и оценивайте признаки повторного кровотечения 3
Важные предостережения
- Избегайте ненужных инвазивных процедур — более 70% эпизодов кровотечения происходят в местах пункции сосудов 5
- Гипофибриногенемия слабо коррелирует с риском кровотечения, но должна быть агрессивно скорректирована 5
- Время от начала симптомов до первой нейровизуализации критично — чем раньше, тем выше вероятность выявления расширения гематомы 1