Ведение гематомы коронарной артерии, выявленной при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании
При обнаружении гематомы коронарной артерии по данным ВСУЗИ необходимо немедленно оценить гемодинамическую стабильность пациента, продолжить антикоагулянтную терапию гепарином для поддержания ACT 250-350 секунд, и выполнить стентирование пораженного сегмента для предотвращения распространения гематомы и восстановления коронарного кровотока. 1, 2, 3
Немедленная оценка и стратификация риска
Оцените гемодинамическую стабильность: проверьте артериальное давление, частоту сердечных сокращений, признаки кардиогенного шока или тампонады сердца, так как гематома может привести к компрессии коронарного кровотока и острому инфаркту миокарда. 4, 3
Определите локализацию и протяженность гематомы: ВСУЗИ показывает, что 36% гематом локализуются в проксимальном референсном сегменте, 18% ограничены зоной поражения, и 46% распространяются дистально. 3
Выявите точку входа: в 86% случаев можно идентифицировать место входа из просвета в гематому, которое имеет вид диссекции в медию, но точка реентри обнаруживается только в 8% случаев, что объясняет накопление крови и распространение гематомы. 3
Продолжение антикоагулянтной терапии во время вмешательства
Поддерживайте адекватную антикоагуляцию гепарином: вводите внутривенно болюс 70-100 Ед/кг для достижения ACT 250-350 секунд, так как глубокое повреждение артерии при баллонной ангиопластике создает высокотромбогенную поверхность, и интрамуральный тромбоз наблюдается в >90% случаев даже при антикоагуляции. 1
Не прекращайте антикоагуляцию преждевременно: образование интраартериального тромба является основной проблемой во время коронарных вмешательств и может иметь катастрофические последствия, поэтому антикоагуляция является обязательным требованием. 1
Стратегия чрескожного вмешательства
Стентирование как основной метод лечения
Выполните стентирование пораженного сегмента: установка стента является методом выбора для изоляции гематомы от просвета сосуда и предотвращения дальнейшего распространения, как показано в случаях успешного восстановления кровотока после установки перекрывающихся стентов. 2, 5
Используйте перекрывающиеся стенты при необходимости: если гематома распространяется проксимально или дистально, установите дополнительные стенты для полного покрытия пораженного сегмента и восстановления TIMI 3 кровотока. 2, 6
Альтернативная техника при ограничивающей кровоток гематоме
Рассмотрите "Cuttering Technique" при сохранении нарушения кровотока: эта техника использует режущий баллон для создания интимальных разрывов между ложным и истинным просветом, способствуя дренированию гематомы и восстановлению дистального коронарного кровотока, с успехом в 5 из 7 случаев. 6
Избегайте простого использования режущего баллона без дополнительных мер: значительное число случаев показало дистальное распространение гематомы при использовании только режущего баллона. 6
Ангиографический мониторинг и контроль ВСУЗИ
Не полагайтесь только на ангиографию: в 29% случаев гематом, выявленных ВСУЗИ, ангиография не показывает значимых отклонений, в 60% имеется вид диссекции, и в 11% появляется новый стеноз. 3
Используйте ВСУЗИ для подтверждения позиции стента: после установки стента выполните контрольное ВСУЗИ для подтверждения адекватного прилегания стента и полного покрытия зоны гематомы. 5
Оптическая когерентная томография является референсным методом: хотя ВСУЗИ остается ценным инструментом, ОКТ обеспечивает более высокое разрешение для диагностики и контроля лечения. 5
Фармакологическая поддержка
Рассмотрите применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa: интегрилин может использоваться для предотвращения тромботических осложнений после стентирования, особенно при подтвержденной гематоме. 5
Продолжайте двойную антиагрегантную терапию: после процедуры поддерживайте аспирин и клопидогрель, так как полное прекращение двойной антиагрегантной терапии является независимым предиктором тромбоза стента и смертности. 7
Постпроцедурное ведение и мониторинг
Контролируйте маркеры некроза миокарда: у 26% пациентов с гематомами развивается инфаркт миокарда без зубца Q, поэтому необходим мониторинг КФК-МВ и тропонина. 3
Наблюдайте за клиническим состоянием: отсроченное развитие осложнений возможно даже через несколько дней после процедуры, как показано в случае с эпикардиальной гематомой, развившейся через 6 дней после ЧКВ. 4
Выполните контрольную ЭКГ: повторные ЭКГ должны быть ограничены случаями с динамически изменяющейся клинической картиной, но необходимы для оценки разрешения или эволюции инфаркта. 8, 5
Особые предостережения и подводные камни
Высокий риск повторной реваскуляризации: 2 пациента требуют повторного вмешательства в стационаре, еще 2 в течение 1 месяца, и 8 дополнительных в течение года после выявления гематомы. 3
Риск внезапной смерти: зарегистрировано 3 случая внезапной смерти в течение года у пациентов с гематомами, что подчеркивает серьезность этого осложнения. 3
Особая осторожность при нарушениях свертывания: у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или другими коагулопатиями риск критических осложнений значительно выше, включая отсроченное развитие массивных гематом. 4
Избегайте задержки в лечении: любая задержка в начале лечения на этом этапе должна быть исключена, так как гематома может быстро прогрессировать и вызвать окклюзию коронарной артерии. 8