What is the recommended management for an asymptomatic patient with a coronary artery hematoma detected by IVUS?

Ведение бессимптомной гематомы коронарной артерии, выявленной при IVUS

Нет, не стентируем автоматически — решение зависит от степени компрометации просвета артерии и глубины поражения стенки сосуда по данным IVUS.

Алгоритм принятия решения

Этап 1: Оценка гемодинамической значимости по IVUS

Измерьте минимальную площадь просвета (MLA) в зоне гематомы:

• MLA ≥7.5 мм²: Реваскуляризацию можно безопасно отложить, даже при наличии гематомы 1, 2
• MLA <6 мм²: Поражение физиологически значимо, пациент вероятно получит пользу от реваскуляризации 1, 2
• MLA 6-7.5 мм²: Требуется дополнительная физиологическая оценка с измерением FFR 1, 2

Этап 2: Оценка характеристик диссекции/гематомы

Определите глубину поражения стенки:

• Вовлечение только интимы — низкий риск 3
• Вовлечение медии или адвентиции — требует вмешательства 3

Измерьте протяженность:

• Длина >2 мм требует коррекции 3
• Длина >3 мм с вовлечением медии — абсолютное показание к стентированию 3, 4

Оцените окружность поражения:

• Окружность >60° считается обширной и увеличивает риск неблагоприятных событий 3
• Окружность >120° значительно превышает безопасный порог 45° и требует коррекции 3

Этап 3: Оценка локализации и остаточного просвета

• Локализация дистальнее стента увеличивает риск осложнений 3
• Остаточная площадь просвета — критический параметр для принятия решения 3
• Наличие остаточной бляшки с нагрузкой >50% в зоне диссекции требует внимания 3

Показания к стентированию бессимптомной гематомы

Стентируйте, если присутствует хотя бы один из критериев:

• MLA <6 мм² (или <4.5-4.8 мм² у азиатских пациентов) 2
• Вовлечение медии или адвентиции 3
• Длина диссекции >2-3 мм 3, 4
• Окружность >60° 3
• Признаки прогрессирования гематомы при повторной оценке 5, 6

Консервативное ведение (без стентирования)

Возможно при соблюдении ВСЕХ условий:

• MLA ≥7.5 мм² 1, 2
• Поражение ограничено интимой 3
• Длина <2 мм 3
• Окружность <60° 3
• Стабильная гемодинамика 6
• Отсутствие признаков прогрессирования 5

Протокол наблюдения:

• Повторная IVUS через 15-30 минут для оценки прогрессирования 5, 6
• Готовность к немедленному стентированию при ухудшении 6
• Тщательный мониторинг гемодинамики и ЭКГ 5

Техника стентирования при необходимости

Если принято решение о стентировании:

• Стент должен полностью покрывать зону диссекции с запасом 3-5 мм проксимально и дистально 3
• Размер стента выбирается на основе диаметра дистального референсного сегмента по IVUS 3
• После имплантации выполните контрольную IVUS 3, 4

Целевые показатели оптимизации:

• MLA в стенте >5.0 мм² или ≥90% площади дистального референсного сегмента 3, 4
• Нагрузка бляшки <50% в пределах 5 мм от края стента 3, 4
• Отсутствие диссекции с вовлечением медии длиной >3 мм 3, 4
• Отсутствие мальаппозиции стента 3, 4

Критические предостережения

Не оставляйте без коррекции обширные диссекции с вовлечением глубоких слоев, большой окружностью (>60°) и длиной (>2 мм), так как они значительно увеличивают риск острого тромбоза 3

Остерегайтесь прогрессирования гематомы после стентирования одного сегмента — гематома может сместиться и распространиться на соседние артерии, требуя дополнительного стентирования 5, 6

Ангиография недостаточна для оценки результата — диссекции часто не визуализируются, используйте IVUS на всех этапах 3, 4

Избегайте стентирования сегментов с нагрузкой бляшки >50%, так как это ассоциировано с краевой диссекцией и рестенозом 3, 4