What is the pharmacological management for a patient with borderline personality disorder, substance use disorder, and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)?

Manejo Farmacológico del Trastorno Límite de la Personalidad

Recomendación Principal

La psicoterapia (terapia dialéctico-conductual o psicoterapia psicodinámica) es el tratamiento de elección para el trastorno límite de la personalidad, ya que ningún medicamento psicoactivo mejora consistentemente los síntomas centrales del TLP 1. Sin embargo, cuando existe comorbilidad con trastorno por uso de sustancias y TDAH, los medicamentos para TDAH (específicamente lisdexanfetamina, bupropión y metilfenidato) se asocian con reducción del riesgo de rehospitalización psiquiátrica y deben considerarse como tratamiento farmacológico prioritario 2.

Algoritmo de Tratamiento Basado en Comorbilidades

Para TDAH Comórbido con Trastorno por Uso de Sustancias

Primera línea: No estimulantes

• La atomoxetina debe considerarse como primera opción en pacientes con historia de abuso de sustancias, ya que no tiene potencial de abuso y proporciona cobertura de 24 horas 3, 4.
• Dosis objetivo: 60-100 mg diarios para adultos, con máximo de 1.4 mg/kg/día o 100 mg/día 4.
• Requiere 6-12 semanas para alcanzar efecto terapéutico completo 4.
• Monitorear ideación suicida especialmente durante los primeros 3 meses, presión arterial y frecuencia cardíaca 4, 5.

Segunda línea: Agonistas alfa-2

• Guanfacina de liberación prolongada (1-4 mg diarios) o clonidina son opciones cuando hay trastornos del sueño o comportamiento disruptivo 3, 4.
• Requieren 2-4 semanas para observar efectos completos 4.
• Administración preferible por la noche debido a somnolencia 4.

Tercera línea: Estimulantes de acción prolongada

• Si los no estimulantes fallan, considerar formulaciones de acción prolongada como lisdexanfetamina o metilfenidato de liberación extendida, que tienen menor potencial de abuso 4.
• La lisdexanfetamina específicamente se asoció con reducción del 21% en riesgo de rehospitalización psiquiátrica (HR=0.79) en pacientes con TLP 2.
• El metilfenidato redujo el riesgo en 10% (HR=0.90) 2.
• Programar visitas mensuales de seguimiento para evaluar respuesta y monitorear recaída en uso de sustancias 4.

Para Síntomas Afectivos Comórbidos

Depresión mayor severa comórbida:

• Los ISRS (escitalopram, sertralina o fluoxetina) pueden prescribirse únicamente para trastornos comórbidos discretos y severos como depresión mayor 1, 6.
• No existe evidencia de que ningún antidepresivo mejore consistentemente los síntomas centrales del TLP 1.
• Los antidepresivos se asociaron con aumento del 18% en riesgo de rehospitalización psiquiátrica (HR=1.18) en pacientes con TLP 2.

Bupropión como opción específica:

• El bupropión redujo el riesgo de rehospitalización psiquiátrica en 16% (HR=0.84) en pacientes con TLP 2.
• Puede considerarse cuando hay síntomas depresivos comórbidos y TDAH simultáneamente 4.
• Dosis: iniciar con 100-150 mg diarios (SR) o 150 mg diarios (XL), titular hasta 100-150 mg dos veces al día (SR) o 150-300 mg diarios (XL) 4.
• Máximo 450 mg por día 4.

Para Crisis Agudas

Manejo a corto plazo de crisis agudas (comportamiento suicida, ansiedad extrema, episodios psicóticos):

• Antipsicóticos de baja potencia como quetiapina son preferidos sobre benzodiazepinas 1.
• Uso off-label de antihistamínicos sedantes como prometazina 1.
• Evitar benzodiazepinas (diazepam, lorazepam) ya que se asociaron con aumento del 38% en riesgo de rehospitalización (HR=1.38) 2.

Parámetros Críticos de Monitoreo

Para estimulantes:

• Presión arterial y pulso en cada visita 4.
• Peso y talla regularmente 4.
• Alteraciones del sueño y apetito 4.

Para atomoxetina:

• Ideación suicida en cada visita, especialmente primeros 3 meses 4, 5.
• Presión arterial y frecuencia cardíaca 4.
• Empeoramiento clínico 3.

Para agonistas alfa-2:

• Presión arterial y pulso en cada visita 5.
• Nunca discontinuar abruptamente; reducir 1 mg cada 3-7 días para evitar hipertensión de rebote 4.

Errores Comunes a Evitar

• No prescribir múltiples medicamentos simultáneamente (polifarmacia) - debe evitarse en TLP 6.
• No usar medicamentos con riesgo de sobredosis en pacientes con comportamiento suicida 6.
• No asumir que un solo antidepresivo tratará efectivamente tanto TDAH como depresión - no hay evidencia para este propósito dual 4.
• No usar benzodiazepinas - pueden reducir autocontrol y tienen efectos desinhibidores, además de asociarse con peores resultados 4, 2.
• No usar antipsicóticos de forma rutinaria - se asociaron con aumento del 19% en riesgo de rehospitalización (HR=1.19) 2.
• No prescribir antidepresivos tricíclicos - mayor potencial letal en sobredosis y son agentes de segunda línea para TDAH 4.

Enfoque Multimodal Obligatorio

• La farmacoterapia debe considerarse únicamente como adyuvante a la psicoterapia específica para TLP 6.
• El tratamiento farmacológico siempre debe ser parte de un enfoque multimodal individualizado que incluya psicoeducación e intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales 3.
• La terapia dialéctico-conductual y la psicoterapia psicodinámica reducen la severidad de síntomas más que el cuidado usual, con tamaños de efecto medianos (diferencia de medias estandarizada) entre -0.60 y -0.65 1.