What is the treatment for onychomycosis?

Tratamiento de la Onicomicosis

Recomendación Principal

La terbinafina oral 250 mg una vez al día es el tratamiento de primera línea para la onicomicosis por dermatofitos, administrada durante 6 semanas para uñas de las manos y 12 semanas para uñas de los pies, con tasas de curación del 80-90% y 70-80% respectivamente 1.

Confirmación Diagnóstica Obligatoria

Nunca inicie tratamiento sin confirmación micológica mediante KOH y cultivo fúngico 1, 2. Esta es la causa más común de fracaso terapéutico: tratar basándose únicamente en la apariencia clínica 1.

Algoritmo de Tratamiento Según el Organismo Causal

Onicomicosis por Dermatofitos (Mayoría de los Casos)

• Terbinafina 250 mg diarios es superior al itraconazol tanto in vitro como in vivo 1
• Duración del tratamiento 1, 3:
  • Uñas de las manos: 6 semanas
  • Uñas de los pies: 12 semanas
• La terbinafina está aprobada por la FDA específicamente para onicomicosis de uñas de manos y pies causada por dermatofitos 3

Onicomicosis por Candida

• El itraconazol es el agente más efectivo cuando Candida invade la placa ungueal 1
• Régimen recomendado: 400 mg diarios durante 1 semana por mes 1:
  • 2 pulsos para uñas de las manos
  • 3-4 pulsos para uñas de los pies

Tratamiento Tópico: Indicaciones Limitadas

La terapia tópica es inferior al tratamiento sistémico excepto en casos muy limitados 2. Considere tratamiento tópico solo cuando 2:

• Onicomicosis blanca superficial o enfermedad distal muy limitada (<50% de afectación ungueal)
• Sin compromiso de la matriz ungueal
• Grosor de la uña <2 mm

Opciones Tópicas Aprobadas

• Amorolfina 5% laca: aplicar 1-2 veces por semana durante 6-12 meses 1
• Ciclopirox 8% laca: aplicar diariamente hasta 48 semanas 1, 4
• El ciclopirox está aprobado por la FDA como componente de un programa integral que incluye remoción mensual de la uña infectada por un profesional de la salud 4

Poblaciones Especiales

Pacientes Diabéticos

• La terbinafina es el agente de elección debido a su bajo riesgo de interacciones medicamentosas y ausencia de riesgo de hipoglucemia 5, 1
• El itraconazol está contraindicado en insuficiencia cardíaca congestiva, condición más prevalente en diabéticos 5
• La onicomicosis es un predictor significativo de úlceras del pie en diabetes 1

Pacientes Inmunocomprometidos

• Prefiera terbinafina sobre itraconazol debido al menor riesgo de interacciones con antirretrovirales 5, 1
• La griseofulvina es el antifúngico oral menos efectivo en pacientes con VIH y debe evitarse 5
• La prevalencia de onicomicosis en pacientes VIH-positivos es aproximadamente 30% 5

Población Pediátrica

• Las tasas de curación son más altas en niños que en adultos 1
• Dosis de terbinafina según peso 1:
  • <20 kg: 62.5 mg/día
  • 20-40 kg: 125 mg/día

  • 40 kg: 250 mg/día

• Duración: 6 semanas para uñas de manos, 12 semanas para uñas de pies 1

Monitoreo y Precauciones

Antes de Iniciar Tratamiento

• Realice pruebas de función hepática (ALT y AST) antes de iniciar terbinafina, especialmente en pacientes con historia de consumo excesivo de alcohol, hepatitis u otras enfermedades hepáticas 1, 6
• La terbinafina está contraindicada en enfermedad hepática activa o crónica 6

Durante el Tratamiento

• Reevalúe a los pacientes 3-6 meses después de iniciar el tratamiento 1, 6
• Debido al crecimiento lento de las uñas de los pies, se requieren hasta 18 meses para que la placa ungueal crezca completamente 5

Manejo del Fracaso Terapéutico (20-30% de los Casos)

Causas Comunes de Fracaso

• Mala adherencia al tratamiento, absorción deficiente del fármaco, inmunosupresión, resistencia del dermatofito 1, 6
• Dermatofitoma subungueal: masa compacta de hongos que impide la penetración del fármaco 5, 1, 2
• Características ungueales: grosor >2 mm, crecimiento lento, onicólisis severa 5

Estrategias para el Fracaso Terapéutico

• Considere la remoción parcial de la uña en casos de dermatofitoma subungueal 1
• Cambie a un agente alternativo: si usó terbinafina, cambie a itraconazol o viceversa 1
• La intervención mecánica puede ser necesaria para remover dermatofitomas dentro de la placa o lecho ungueal 5

Tratamientos NO Recomendados

• La avulsión quirúrgica seguida de terapia antifúngica tópica no está recomendada basándose en resultados decepcionantes de ensayos controlados aleatorizados 5
• El desbridamiento solo no puede recomendarse como tratamiento para onicomicosis 5
• La terapia fotodinámica (PDT) no puede recomendarse actualmente debido a la escasez de evidencia disponible 5
• Los láseres (infrarrojo cercano, Nd:YAG 1064-nm) muestran resultados prometedores pero no pueden recomendarse en esta etapa 5

Prevención de Recurrencias (40-70% de Tasa de Recurrencia)

Las medidas preventivas son esenciales ya que T. rubrum se encuentra comúnmente en hoteles, gimnasios y baños públicos 5:

• Use siempre calzado protector en instalaciones de baño comunales, gimnasios y habitaciones de hotel 5, 1
• Aplique polvos antifúngicos absorbentes (miconazol, clotrimazol o tolnaftato) en zapatos y pies 5
• Use calcetines de algodón absorbentes 5, 1
• Mantenga las uñas lo más cortas posible 5, 1
• No comparta cortaúñas con familiares o amigos 5, 1
• Deseche el calzado viejo y mohoso; si no es posible, coloque bolas de naftalina en los zapatos dentro de una bolsa plástica hermética durante mínimo 3 días 5

Errores Comunes a Evitar

• No trate basándose solo en la apariencia clínica sin confirmación micológica: esta es la causa más común de fracaso terapéutico 1, 2
• No espere normalización clínica completa incluso con curación micológica: las uñas pueden tener distrofia preexistente por trauma o enfermedad no fúngica 1, 2
• No use terapia tópica cuando hay dermatofitoma presente o grosor ungueal >2 mm 2
• No combine ciclopirox tópico con agentes antifúngicos sistémicos, ya que no se han realizado estudios para determinar si el ciclopirox podría reducir la efectividad de los agentes sistémicos 4