What are the initial steps and treatment options for a patient with contusive facial trauma and potential complications?

Gestione del Trauma Contusivo del Volto

Priorità Assoluta: Stabilizzazione Iniziale

La gestione delle vie aeree è la priorità assoluta e deve essere garantita immediatamente, poiché il trauma maxillo-facciale compromette frequentemente le vie aeree attraverso emorragia, edema dei tessuti molli e perdita dell'architettura facciale. 1, 2

Gestione delle Vie Aeree

• Eseguire l'intubazione tracheale con monitoraggio continuo della CO2 di fine espirazione per prevenire la vasocostrizione cerebrale indotta da ipocapnia e l'ischemia cerebrale 1, 2
• L'intubazione endotracheale standard spesso non è praticabile; considerare l'intubazione nasotracheale o la tracheotomia, oppure tecniche alternative come l'intubazione submentale o sottomandibolare 3
• Il controllo delle vie aeree è prioritario e l'intubazione tracheale pre-ospedaliera riduce la mortalità nei pazienti traumatizzati 1

Stabilizzazione Emodinamica

• Mantenere la pressione arteriosa sistolica >110 mmHg, poiché l'ipotensione al di sotto di questa soglia aumenta marcatamente la mortalità 2
• Utilizzare vasopressori (fenilefrina, noradrenalina) per la correzione rapida dell'ipotensione piuttosto che attendere gli effetti ritardati della rianimazione con fluidi 2
• Evitare agenti ipotensivi per l'induzione della sedazione, poiché anche un singolo episodio di ipotensione (PAS <90 mmHg) peggiora gli esiti neurologici 1, 2

Valutazione Secondaria: Esame Sistematico del Volto

Dopo la stabilizzazione, eseguire un esame facciale completo che include 1, 2, 4:

Esame Clinico Specifico

• Palpazione di tutte le ossa facciali per rilevare gradini ossei e crepitio 4
• Ispezione visuale per asimmetria, deformità e lacerazioni 1, 4
• Valutazione completa dell'acuità visiva e dei movimenti extraoculari 1, 2, 4
• Valutazione dei nervi cranici 1, 2, 4
• Rilevamento di perdita di liquido cerebrospinale 1, 2, 4
• Valutazione dell'occlusione dentale 1, 2, 4

Sospetto Diagnostico per Regione

Sospettare lesione dell'osso frontale se presente 1, 2:

• Dolorabilità alla palpazione, contusione o edema sull'osso frontale

Sospettare lesione del terzo medio del volto se presente 2, 4:

• Malocclusione
• Dolore alla manipolazione del mascellare superiore
• Dolore sovrastante lo zigomo o deformità zigomatica
• Allungamento facciale
• Parestesia del nervo infraorbitario

Sospettare lesione dell'osso nasale se presente 2:

• Deformità nasale visibile o palpabile
• Dolorabilità alla palpazione del naso

Sospettare lesione mandibolare se presente 2:

• Trisma o malocclusione

Protocollo di Imaging Diagnostico

Imaging di Prima Linea

La TC maxillo-facciale senza contrasto è il gold standard e deve essere ottenuta come imaging di prima linea per tutti i pazienti con trauma facciale acuto. 2, 5, 4

• La TC maxillo-facciale fornisce una delineazione superiore delle strutture ossee e dei tessuti molli con alta risoluzione per rilevare fratture sottili non dislocate 2, 5
• Le ricostruzioni multiplanari e 3D sono critiche per caratterizzare fratture complesse e pianificare l'intervento chirurgico 5
• Le immagini riformattate tridimensionali migliorano significativamente la confidenza del chirurgo rispetto alle sole immagini TC assiali 5

Imaging Complementare Obbligatorio

La TC cerebrale senza contrasto deve essere ottenuta contemporaneamente, poiché >33% delle fratture del seno frontale hanno lesioni intracraniche concomitanti, e l'8-10% richiede intervento chirurgico per ematoma subdurale/epidurale. 1, 2

• Il 68% dei pazienti con fratture facciali presenta lesioni cerebrali concomitanti 4
• La TC cerebrale è complementare alla TC maxillo-facciale per fornire informazioni complete sulla caratterizzazione della lesione del paziente 1

Angio-TC: Indicazioni Specifiche

Eseguire angio-TC dei vasi sovra-aortici e intracranici precocemente nei pazienti con fattori di rischio per dissezione traumatica 1, 2:

• Frattura della colonna cervicale
• Deficit neurologico focale non spiegato dall'imaging cerebrale
• Sindrome di Horner
• Fratture della base cranica
• Fratture facciali di tipo Le Fort II o III 1
• Estendere le indicazioni dell'angio-TC nei pazienti più gravi in cui l'esame neurologico può essere limitato, anche senza fattori di rischio classici 1, 2

Consulenze Specialistiche Obbligatorie

Neurochirurgia

Richiesta quando presente lesione intracranica (68% dei pazienti con fratture facciali) e specificamente indicata per 4:

• Fratture della parete orbitaria (9% hanno lesione intracranica concomitante)
• Ematoma extradurale o subdurale sintomatico
• Ematoma subdurale acuto significativo (spessore >5 mm con spostamento della linea mediana >5 mm) 1
• Drenaggio dell'idrocefalo acuto 1
• Chiusura di frattura cranica aperta dislocata 1

Oftalmologia

Obbligatoria per tutte le fratture orbitarie per valutare acuità visiva, movimenti extraoculari e integrità del globo oculare 4

Misure di Trattamento Iniziale

• Le fratture mascellari acute richiedono elevazione della testata del letto, precauzioni per i seni paranasali e profilassi antibiotica 4
• La gestione coordinata del dolore è essenziale per lesioni multiple dolorose 4
• Il clearance della colonna cervicale è essenziale prima della manipolazione, poiché l'11% dei pazienti con frattura mandibolare ha lesione concomitante della colonna cervicale 4

Insidie Critiche da Evitare

• Non permettere che lesioni facciali gravi e deturpanti distraggano da lesioni potenzialmente letali; seguire sempre prima il protocollo ATLS 2, 6
• Non sottovalutare le lesioni associate: il 75% delle fratture dell'osso frontale ha fratture facciali aggiuntive, e le forze sufficienti a fratturare l'osso frontale causano comunemente shock, lesione cerebrale e coma 2
• Non trascurare la lesione vascolare: estendere le indicazioni dell'angio-TC nei pazienti gravi dove l'esame neurologico è limitato, anche senza fattori di rischio classici 1, 2
• Le fratture attraverso l'aspetto inferomediale del seno frontale e degli etmoidi anteriori possono causare occlusione del dotto nasofrontale portando a potenziale formazione di mucocele e possibilmente osteomielite 1
• Le fratture attraverso l'aspetto mediale del pavimento del seno frontale tipicamente coinvolgono la lamina cribrosa e la fovea etmoidale e possono risultare in perdita di liquido cerebrospinale o sinusite cronica 1