What is the recommended approach for prostate cancer screening in asymptomatic males?

Cribado del Cáncer de Próstata en Varones Asintomáticos

El cribado del cáncer de próstata debe iniciarse mediante toma de decisiones compartida con PSA (con o sin tacto rectal) a los 50 años en hombres de riesgo promedio con expectativa de vida ≥10 años, a los 45 años en hombres afroamericanos o con familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65 años, y a los 40 años en hombres con múltiples familiares de primer grado diagnosticados antes de los 65 años. 1, 2

Edad de Inicio Según Estratificación de Riesgo

El enfoque debe ser estratificado por riesgo, nunca como cribado poblacional sin consentimiento informado:

Hombres de Riesgo Promedio

• Iniciar discusión a los 50 años si tienen expectativa de vida ≥10 años 1, 2
• La evidencia más robusta de ensayos aleatorizados respalda el cribado a partir de los 55 años, demostrando aproximadamente 1.3 muertes menos por cáncer de próstata por cada 1,000 hombres cribados durante 13 años 2

Hombres de Alto Riesgo

• Hombres afroamericanos: iniciar a los 45 años debido a tasas de incidencia 75% más altas y mortalidad más del doble comparado con hombres blancos no hispanos 1, 2
• Hombres con un familiar de primer grado (padre o hermano) diagnosticado antes de los 65 años: iniciar a los 45 años 1, 2

Hombres de Riesgo Muy Alto

• Hombres con múltiples familiares de primer grado diagnosticados antes de los 65 años: iniciar a los 40 años 1, 2
• Un PSA basal por encima de la mediana a los 40 años es un predictor más fuerte de riesgo futuro que la historia familiar o la raza 2, 3

Metodología del Cribado

Pruebas a Realizar

• PSA sérico es la prueba principal de cribado 1
• Tacto rectal (TR) debe realizarse junto con PSA, especialmente en hombres con hipogonadismo donde la sensibilidad del PSA está reducida 1
• El TR puede identificar cánceres de alto grado incluso cuando el PSA es "normal", detectando 71-86% de cánceres con Gleason >7 en estudios de cribado 4
• Advertencia importante: evidencia reciente del ensayo PROBASE muestra que el TR como prueba única tiene rendimiento diagnóstico pobre en hombres jóvenes (sensibilidad 14% relativa al PSA, tasa de falsos positivos 2.2) 5, pero mantiene valor cuando se combina con PSA 4, 6

Intervalos de Cribado Después del Inicio

• PSA <2.5 ng/mL: repetir cada 2 años 1
• PSA ≥2.5 ng/mL: repetir anualmente 1
• El cribado cada 2 años reduce el diagnóstico de cáncer avanzado en 43% comparado con cada 4 años 2

Umbrales para Evaluación Adicional

• PSA ≥4.0 ng/mL: referir para evaluación adicional o biopsia en hombres de riesgo promedio 1
• PSA 2.5-4.0 ng/mL: considerar evaluación de riesgo individualizada que incorpore otros factores (raza afroamericana, historia familiar, edad, TR anormal, nivel de PSA específico por edad) 1
• Utilizar calculadoras de riesgo como la del Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) que predice riesgo de cáncer de bajo grado versus alto grado 1

Proceso de Toma de Decisiones Compartida

El cribado nunca debe realizarse sin un proceso de toma de decisiones informada 1. Los hombres deben recibir información sobre:

Beneficios Potenciales

• El cribado con PSA detecta cáncer en etapa más temprana que sin cribado 1
• Puede asociarse con reducción del 21-25% en mortalidad por cáncer de próstata, aunque la evidencia es conflictiva 1, 2

Riesgos y Limitaciones

• Resultados falsos positivos que llevan a ansiedad sostenida y biopsias innecesarias 1
• Sobrediagnóstico de cánceres indolentes: actualmente no es posible predecir qué hombres se beneficiarán del tratamiento 1
• Complicaciones del tratamiento: problemas urinarios, intestinales, sexuales que pueden ser significativos o mínimos, permanentes o temporales 1
• Las biopsias pueden ser dolorosas y causar complicaciones como infección o sangrado 1
• Número necesario a cribar: 781 hombres necesitan ser invitados al cribado y 27 necesitan tratamiento para prevenir una muerte por cáncer de próstata 7

Cuándo Suspender el Cribado

• No ofrecer cribado a hombres asintomáticos con expectativa de vida <10 años basada en edad y estado de salud 1
• Suspender el cribado rutinario a los 70 años en la mayoría de los hombres 1, 2, 7
• Continuar más allá de los 70 años solo en hombres muy saludables con comorbilidad mínima, valores previos de PSA elevados y expectativa de vida >10-15 años 2, 7
• Los ensayos aleatorizados demostraron beneficios solo en hombres hasta 70 años 2

Errores Comunes a Evitar

• No iniciar el cribado sin consentimiento informado: viola las recomendaciones de las guías y puede llevar a consecuencias no deseadas 2, 7
• Iniciar el cribado demasiado tarde: puede perder oportunidades de identificar cánceres agresivos cuando aún son curables 2, 7
• No considerar factores de riesgo (raza, historia familiar) al determinar la edad de inicio 2, 7
• Continuar el cribado más allá de los 70 años en hombres con expectativa de vida limitada aumenta los daños sin beneficio claro 2, 7
• Proceder directamente a biopsia con un solo PSA elevado: debe confirmarse con segunda medición 7
• Cribar a hombres con expectativa de vida <10 años: solo causa daño sin beneficio 2

Consideraciones Especiales

• El PSA puede verse afectado por medicamentos (finasterida, dutasterida) y actividades recientes (ejercicio vigoroso, eyaculación dentro de 2 días) 7
• La combinación de PSA y TR mejora la detección de enfermedad órgano-confinada en 78% comparado con TR solo 6
• El PSA detecta significativamente más tumores (82%) que el TR (55%) en estudios multicéntricos 6
• La medición de PSA basal antes de los 50 años proporciona valor predictivo robusto para cáncer de próstata hasta 30 años después (AUC 0.72-0.75) 2