Sinais que Indicam Maior Risco de Desfecho Desfavorável
Os sinais mais importantes que indicam maior risco de desfecho desfavorável incluem idade avançada, gravidade da doença na apresentação (especialmente presença de sepse ou choque séptico), comorbidades cardiovasculares e metabólicas, disfunção de múltiplos órgãos, e estado funcional pré-admissão comprometido.
Características Demográficas e Sociais
- A idade é o determinante isolado mais forte de sobrevida, superando outros fatores demográficos como etnia e sexo 1
- Pacientes idosos apresentam alto risco de desfechos adversos, incluindo morte, devido à reserva fisiológica reduzida e resposta limitada a estressores, conceito resumido como "fragilidade" 1
- Status socioeconômico baixo está associado a piores desfechos, assim como falta de suporte social, pobreza e estresse 1
- O estado funcional pré-admissão deve ser considerado: residentes de casas de repouso têm risco várias vezes maior de desfechos adversos, incluindo morte, comparado a pacientes com status independente 1
Fatores de Risco Cardiovascular e Comorbidades
- Fatores de risco cardiovascular conferem maior risco de complicações: tabagismo, hipertensão, dislipidemia, história familiar de doença arterial coronariana prematura, obesidade e estilo de vida sedentário 1
- Comorbidades cardiovasculares são fatores prognósticos fortes para mortalidade: insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doenças cerebrovasculares 1
- Condições médicas coexistentes mais importantes: diabetes mellitus, doença renal crônica, doença pulmonar crônica e malignidade são as condições não-cardíacas mais importantes que influenciam o prognóstico 1
- Pacientes com infecções intra-abdominais e doença maligna pré-existente têm risco particularmente alto de desfecho desfavorável 1
Gravidade da Doença na Apresentação
- A gravidade da apresentação clínica é o indicador prognóstico mais forte, podendo ser categorizada de forma confiável usando escalas validadas simples 1
- A presença de sepse ou choque séptico é uma característica prognóstica genérica que define um processo de doença que se tornou sistêmico, ao invés de localizado 1
- Escores de alto risco (ASA, APACHE, SOFA) representam fatores de doença associados a infecções intra-abdominais de alto risco 1
- Atraso na intervenção (geralmente >24 horas) e incapacidade de obter controle da fonte são fatores de risco importantes 1
Disfunção Orgânica e Parâmetros Laboratoriais
- Hipoproteinemia (albumina sérica baixa) é fator de risco independente: cada redução na albumina aumenta o risco de desfecho desfavorável 2
- Proteína C-reativa elevada está associada a desfechos desfavoráveis, com cada aumento incremental elevando o risco 2
- Índice de massa corporal baixo é fator de risco independente para desfechos desfavoráveis e mau prognóstico 2
- Insuficiência respiratória é fator de risco altamente significativo, aumentando substancialmente as chances de desfecho desfavorável 2
- Disfunção ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca congestiva são fatores de risco importantes 1
Características Clínicas Específicas
Em Doença Cardíaca Isquêmica:
- Frequência de angina é preditor muito forte de hospitalizações subsequentes por síndrome coronariana aguda 1
- Limitações físicas devido à angina são o segundo fator mais importante na predição de mortalidade, perdendo apenas para a idade 1
- Depressão ST no ECG indica maior risco de eventos cardíacos subsequentes comparado a inversão isolada de onda T 1
- Elevação de troponina cardíaca, mesmo detectável, está associada a risco aumentado de morte e reinfarto 1
Em Hemorragia Subaracnóidea:
- Ressangramento aneurismático é preditor importante de desfecho desfavorável 1
- Outros fatores preditivos de mau prognóstico incluem: edema cerebral global na tomografia computadorizada, hemorragia intraventricular e intracerebral, vasoespasmo sintomático, infarto cerebral tardio (especialmente se múltiplo), hiperglicemia, febre, anemia e complicações sistêmicas como pneumonia e sepse 1
Em Pós-Parada Cardíaca:
- Ausência bilateral de reflexos pupilares em ≥72 horas após retorno da circulação espontânea é preditor robusto de desfecho desfavorável 1
- Ausência bilateral da onda N20 no potencial evocado somatossensorial após reaquecimento é preditor altamente específico 1
- Estado mioclônico precoce (≤48 horas após retorno da circulação espontânea) indica pior prognóstico 1
Características Psicossociais
- Depressão foi repetidamente demonstrada como forte e independentemente associada a pior sobrevida 1
- Ansiedade também foi implicada como fator de risco para desfechos adversos 1
- Sintomas dos pacientes, capacidade funcional e qualidade de vida estão significativamente associados à sobrevida e incidência de síndrome coronariana aguda subsequente 1
Acúmulo de Fatores de Risco
Pacientes com número acumulado de fatores de risco, incluindo idade muito avançada, alta gravidade da doença e apresentação em sepse ou choque séptico, têm risco excessivamente alto de morte, devendo-se discutir ativamente a adequação de tratamento avançado, particularmente invasivo, versus medidas paliativas 1
Armadilhas Comuns
- Não considerar a fragilidade em pacientes idosos, focando apenas na idade cronológica 1
- Ignorar o estado funcional pré-admissão ao avaliar prognóstico 1
- Subestimar o impacto de fatores psicossociais como depressão no prognóstico 1
- Não reconhecer que a combinação de múltiplos fatores de risco tem efeito sinérgico, não apenas aditivo 1