Manejo de Lisdexanfetamina
Indicaciones y Dosificación Inicial
La lisdexanfetamina está aprobada para dos indicaciones principales: TDAH en pacientes ≥6 años y trastorno por atracón moderado a severo en adultos, con esquemas de dosificación distintos para cada condición. 1
Para TDAH
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día por la mañana 1
- Titulación: Incrementos de 10-20 mg aproximadamente cada semana 1
- Dosis máxima: 70 mg/día 1
- La lisdexanfetamina proporciona cobertura de 13-14 horas en niños y adultos, siendo superior a otras formulaciones de acción prolongada 2
- Los estimulantes basados en anfetaminas, incluyendo lisdexanfetamina, son preferidos en adultos con tasas de respuesta del 70-80% 3
Para Trastorno por Atracón
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día 1
- Titulación: Incrementos de 20 mg aproximadamente cada semana 1
- Dosis objetivo: 50-70 mg/día 1
- Dosis máxima: 70 mg/día 1
- La lisdexanfetamina es el único medicamento aprobado por la FDA para trastorno por atracón moderado a severo 4, 5
- La Asociación Americana de Psiquiatría sugiere lisdexanfetamina para adultos con trastorno por atracón que prefieren medicación o no han respondido a psicoterapia sola 6
Administración y Consideraciones Prácticas
Métodos de Administración
- Tomar por la mañana con o sin alimentos; evitar dosis vespertinas por riesgo de insomnio 1
- Puede tragarse entera la cápsula 1
- Alternativa: Abrir la cápsula y mezclar todo el contenido con yogurt, agua o jugo de naranja; consumir inmediatamente sin almacenar 1
- No dividir una dosis; tomar mínimo una cápsula completa por día 1
Ventajas Farmacológicas Únicas
- La lisdexanfetamina es un profármaco inactivo que se convierte enzimáticamente en dextroanfetamina principalmente en la sangre, proporcionando menor potencial de abuso comparado con otros estimulantes 2, 7
- Esta conversión no se afecta por el pH gastrointestinal ni variaciones en el tránsito intestinal 2
- Las formulaciones de acción prolongada mejoran la adherencia y reducen el riesgo de efectos rebote 3
Evaluación Pre-Tratamiento Obligatoria
Evaluación Cardiovascular
Antes de iniciar lisdexanfetamina, evaluar: 1
- Historia cuidadosa de enfermedad cardíaca
- Historia familiar de muerte súbita o arritmia ventricular
- Examen físico completo
Evaluación Neuropsiquiátrica
- Historia familiar y evaluación clínica para tics motores/verbales o síndrome de Tourette 1
- Tamizaje para trastorno por uso de sustancias, especialmente estimulantes 7
Monitoreo Durante el Tratamiento
Parámetros Cardiovasculares
- Presión arterial y pulso en cada visita 3
- Los estimulantes causan aumentos promedio de solo 1-2 latidos/minuto y 1-4 mmHg 3
Otros Parámetros
- Peso corporal (la lisdexanfetamina produjo pérdida de peso promedio de 4.3-4.9 kg en estudios de trastorno por atracón) 5
- Calidad del sueño y cambios en el apetito 3
- Altura y peso en pacientes pediátricos 3
Ajustes de Dosis en Poblaciones Especiales
Insuficiencia Renal
- Insuficiencia renal severa (TFG 15-<30 mL/min/1.73 m²): Dosis máxima 50 mg/día 1
- Enfermedad renal terminal (TFG <15 mL/min/1.73 m²): Dosis máxima 30 mg/día 1
Interacciones que Alteran el pH Urinario
- Agentes acidificantes (ej. ácido ascórbico): Disminuyen niveles sanguíneos; puede requerir aumento de dosis 1
- Agentes alcalinizantes (ej. bicarbonato de sodio): Aumentan niveles sanguíneos; puede requerir reducción de dosis 1
Manejo de Efectos Adversos
Efectos Adversos Más Comunes
Los eventos adversos más frecuentes en estudios fase III incluyen: 4
La mayoría de los eventos adversos son de intensidad leve a moderada y transitorios 4, 2
Estrategias de Manejo
- Para insomnio: Asegurar administración matutina; evitar dosis después de las 2:00 PM 8
- Para pérdida de apetito: Administrar con comidas; proporcionar bebidas o snacks altos en calorías al final del día 8
- Los eventos adversos raramente llevan a discontinuación del medicamento 4
Consideraciones Especiales en Comorbilidades
TDAH con Trastorno por Uso de Sustancias (Estimulantes)
- La lisdexanfetamina es una opción factible para pacientes con TDAH e historia de trastorno por uso de estimulantes debido a su perfil farmacocinético único como profármaco 7
- Un reporte de caso demostró mejoría significativa en síntomas de TDAH y disminución de antojos de estimulantes sin exacerbación de conductas adictivas 7
- Las formulaciones de acción prolongada como lisdexanfetamina tienen menor potencial de abuso y son resistentes a manipulación 3
TDAH con Ansiedad Comórbida
- La presencia de ansiedad no contraindica el uso de estimulantes 3
- Los estimulantes pueden mejorar indirectamente la ansiedad relacionada con deterioro funcional al mejorar la función ejecutiva 3
- Monitorear cuidadosamente los síntomas de ansiedad para asegurar que no empeoren 3
Trastorno por Atracón
- Descontinuar lisdexanfetamina si el comportamiento de atracón no mejora 1
- Los estudios demostraron reducción significativa en días de atracón por semana con dosis de 50-70 mg/día comparado con placebo 4, 5
- El 50% de pacientes con dosis de 70 mg/día lograron cesación de atracones por 4 semanas 5
- Estudios a largo plazo (≤52 semanas) mostraron que lisdexanfetamina reduce marcadamente el riesgo de recaída 4
Contraindicaciones Absolutas
- Uso concomitante con inhibidores de MAO o dentro de 14 días de su discontinuación (riesgo de crisis hipertensiva) 9
- Hipertensión no controlada 3
- Enfermedad cardiovascular sintomática 3
- Taquiarritmias 1
- Psicosis activa o manía 9
Eficacia Comparativa
Superioridad en Duración de Acción
- La lisdexanfetamina proporciona 13-14 horas de cobertura, siendo superior a otras formulaciones de acción prolongada 2
- Concerta (OROS-metilfenidato): 10-12 horas 8
- Adderall XR: 8-9 horas 8
- Ritalin LA: 8 horas 8
Tamaño del Efecto
- Los estimulantes tienen tamaños de efecto de 1.0 comparado con no-estimulantes (0.7) 3
- Tasas de respuesta del 70-80% cuando se titulan adecuadamente 3
Algoritmo de Decisión para Optimización
Si la respuesta es inadecuada después de 6-8 semanas en dosis máxima (70 mg):
- Verificar adherencia al tratamiento 9
- Evaluar comorbilidades psiquiátricas no tratadas 9
- Considerar cambio a clase diferente de estimulante (metilfenidato) 9
- Si ambas clases de estimulantes fallan, considerar no-estimulantes (atomoxetina, guanfacina) 3
No hay evidencia de desarrollo de tolerancia a los efectos de estimulantes en síntomas de TDAH; si la dosis máxima no ayuda, más no es necesariamente mejor 9