Gestione dei Livelli di Triptasi Costantemente Elevati
Per un paziente con livelli di triptasi costantemente elevati, la priorità è la valutazione diagnostica mediante biopsia del midollo osseo se la triptasi basale è >20 ng/mL, seguita da prescrizione di autoiniettore di epinefrina, identificazione Medic Alert, ed educazione sull'evitamento dei trigger, con terapia antimediatrice sintomatica secondo necessità. 1, 2
Approccio Diagnostico Iniziale
Conferma della Misurazione Basale
- È fondamentale confermare che la triptasi sia stata misurata durante un periodo asintomatico (non entro 1-4 ore da sintomi acuti), poiché la triptasi acuta riflette degranulazione mastocitaria recente e richiede un approccio completamente diverso 1, 2
- Se misurata durante o subito dopo sintomi, ripetere il dosaggio almeno 24 ore dopo la completa risoluzione dei sintomi per ottenere un valore basale reale 3
Stratificazione per Livello di Triptasi
Triptasi 20-200 ng/mL:
- Un livello basale >20 ng/mL soddisfa un criterio diagnostico minore per mastocitosi sistemica e rende obbligatoria la valutazione del midollo osseo 1, 2
- L'aspirato e la biopsia del midollo osseo devono includere immunoistochimica per CD117, CD25 e CD2 sui mastociti, e test per la mutazione KIT D816V 1
- Valutare anche neoplasie ematologiche associate, presenti fino al 71% dei casi avanzati 1
Triptasi >200 ng/mL:
- Indica un elevato carico di mastociti e richiede rinvio urgente all'ematologia e possibile ospedalizzazione 1, 3
- Suggerisce fortemente mastocitosi sistemica avanzata o leucemia mastocitaria 1, 2
Criteri Diagnostici per Mastocitosi Sistemica
La diagnosi richiede 1 criterio maggiore + 1 minore, oppure 3 criteri minori 2:
Criterio Maggiore:
- Infiltrati densi multifocali di ≥15 mastociti in aggregati nel midollo osseo o altri organi extracutanei 1
Criteri Minori:
25% di mastociti fusiformi o atipici 1
- Mutazione KIT D816V 1
- Espressione di CD25 e/o CD2 sui mastociti 1
- Triptasi basale >20 ng/mL 1, 2
Esame Fisico Mirato
- Esaminare accuratamente la cute per urticaria pigmentosa o lesioni di mastocitosi 1
- Verificare il segno di Darier (formazione di pomfo con sfregamento delle lesioni cutanee), presente nell'89-94% dei pazienti con mastocitosi cutanea 3
- Documentare sintomi di rilascio di mediatori mastocitari: flushing episodico, orticaria, prurito, disturbi gastrointestinali, instabilità cardiovascolare 3
- Ricercare fattori di rischio come storia di anafilassi grave da punture di insetti, osteoporosi inspiegata, epato-splenomegalia 1
Misure Preventive Obbligatorie (Anche se Asintomatico)
Prescrizioni Essenziali
- Tutti i pazienti con triptasi elevata confermata devono ricevere un autoiniettore di epinefrina, anche se completamente asintomatici 1, 2, 4
- Identificazione Medic Alert che documenti triptasi elevata e rischio di anafilassi 1, 2
Educazione sull'Evitamento dei Trigger
I pazienti devono evitare 1, 2:
- Temperature estreme (caldo e freddo) 5, 1
- Traumi fisici alla cute, pressione, sfregamento 3, 2
- Alcol 1, 2
- FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) 1, 2
- Oppioidi (specialmente morfina e meperidina) 1, 2
- Alcuni antibiotici (vancomicina) 3
- Mezzi di contrasto 1, 2
- Anestesia generale senza premedicazione 1
- Stress e ansia 5, 2
- Esercizio fisico vigoroso 3, 2
- Esposizione ad acqua calda 1, 2
Gestione Sintomatica
Terapia Antimediatrice di Prima Linea
La triptasi elevata di per sé non causa sintomi; solo la degranulazione mastocitaria attiva produce manifestazioni cliniche. 2 Pertanto, la terapia antimediatrice è indicata solo per pazienti sintomatici 2:
- Antistaminici H1 per orticaria, prurito, flushing 5, 1, 4
- Antistaminici H2 per sintomi gastrointestinali (diarrea, crampi addominali) 5, 3
- Inibitori dei leucotrieni per controllo sintomatico aggiuntivo 1, 3
- Cromoglicato sodico orale (200 mg quattro volte al giorno) per sintomi gastrointestinali e cutanei 6
Evidenza per il Cromoglicato Sodico
Il cromoglicato sodico ha dimostrato miglioramento clinicamente significativo nei sintomi gastrointestinali (diarrea, dolore addominale) nella maggioranza dei pazienti con mastocitosi, con qualche miglioramento anche per manifestazioni cutanee (orticaria, prurito, flushing) e funzione cognitiva 6. Il beneficio si manifesta entro 2-6 settimane dall'inizio del trattamento e persiste per 2-3 settimane dopo la sospensione 6.
Terapie di Seconda Linea
- Omalizumab può essere considerato per pazienti con anafilassi ricorrente e sintomi insufficientemente controllati dalla terapia convenzionale 3
- Fototerapia può essere considerata quando gli antistaminici non producono il miglioramento atteso 4
Considerazioni Speciali per Procedure Mediche
Chirurgia e Anestesia
Se un paziente con triptasi basale elevata richiede intervento chirurgico 1:
- Informare il team anestesiologico
- Ottenere studi di coagulazione basali
- Utilizzare fentanil o sufentanil piuttosto che morfina o meperidina
- Evitare ketorolac
- Avere protocolli di emergenza per anafilassi pronti
Allergia al Veleno di Imenotteri
- I pazienti con allergia al veleno di imenotteri e mastocitosi sistemica devono ricevere immunoterapia con veleno per tutta la vita 3
Sorveglianza e Follow-up
- Monitoraggio annuale della triptasi per pazienti con mastocitosi sistemica confermata per valutare il carico di malattia 3, 2
- Gestione multidisciplinare coinvolgendo allergologia/immunologia ed ematologia 1, 2
- Follow-up ogni 6-12 mesi per pazienti pediatrici 5
Insidie Critiche da Evitare
- Non assumere che una triptasi normale escluda l'anafilassi, poiché l'anafilassi può verificarsi attraverso vie di attivazione dei basofili o del complemento senza elevazione della triptasi 1, 3
- Non fare affidamento su una singola misurazione elevata di triptasi; ottenere sia valori acuti che basali separati da >24 ore per calcolare il rapporto diagnostico 1
- Non eseguire skin test come strumento di screening per pazienti con mastocitosi, poiché alcuni farmaci degranulano direttamente i mastociti in vivo 1
- Non negare analgesici ai pazienti con disturbi mastocitari, ma esercitare cautela con oppioidi come codeina o morfina 3
Terapia Citoriducente (Raramente Indicata)
- La terapia citoriducente è fortemente sconsigliata nella mastocitosi cutanea a causa della natura generalmente benigna della malattia e dell'alto tasso di regressione spontanea, eccetto in casi selezionati con varianti aggressive potenzialmente letali 5
- Gli inibitori di KIT (come avapritinib) che eradicano i mastociti sono riservati a pazienti con mastocitosi KIT D816V-positiva avanzata, ma il loro uso deve essere bilanciato contro i potenziali effetti collaterali 7