What are the risks of cerebral angiography, especially in older adults or those with significant comorbidities such as impaired renal function, diabetes, or bleeding disorders?

Riscos da Angiografia Cerebral

A angiografia cerebral apresenta uma taxa de complicações neurológicas de aproximadamente 0.3-0.6%, com déficits permanentes ocorrendo em apenas 0.14-0.5% dos casos quando realizada por médicos experientes, sendo o AVC a complicação mais temida. 1

Complicações Neurológicas

A complicação mais grave da angiografia cerebral é o acidente vascular cerebral (AVC), com incidência de aproximadamente 1% quando o procedimento é realizado por médicos experientes 1. Estudos prospectivos mais recentes demonstram taxas ainda menores:

• Eventos neurológicos transitórios: 0.34-0.47% dos procedimentos 2, 3
• Déficits neurológicos permanentes: 0.14-0.5% 2, 4, 5
• Taxa geral de complicações neurológicas: 0.62-1.3% 4, 3, 5

É importante notar que a maioria dos eventos neurológicos são transitórios e resolvem completamente em 24 horas 2, 3. Complicações permanentes, embora raras, podem incluir hemiplegia 3.

Complicações no Local de Punção

As complicações vasculares no local de acesso são as mais frequentes:

• Hematoma inguinal: 0.41-1.55% dos casos 2, 3
• Pseudoaneurisma de artéria femoral: casos raros 3
• Dissecção arterial (cervical ou inguinal): 0.44% 2
• Taxa geral de complicações no local de acesso: até 5% 4

Estas complicações, embora mais comuns que as neurológicas, geralmente são menos graves e manejáveis 2, 4.

Nefropatia Induzida por Contraste

Pacientes com disfunção renal pré-existente enfrentam risco substancialmente elevado de nefropatia induzida por contraste, especialmente quando o eGFR é <30 mL/min/1.73m². 6

• Incidência em pacientes com hemorragia subaracnóidea: 5% (dos quais 83% são reversíveis) 3
• Diabetes mellitus é o amplificador mais potente do risco: quando coexiste com insuficiência renal, a incidência pode atingir 20-50% 6
• Impacto na mortalidade: piora persistente da função renal (>10% do basal) está associada a risco 7.3 vezes maior de mortalidade 6

O meio de contraste iodado restringe a aplicação da angiografia em pacientes com função renal inadequada 1. Pacientes com eGFR <30 mL/min/1.73m² enfrentam risco elevado mesmo com medidas preventivas ótimas 6.

Outras Complicações Graves

• Reações ao contraste: incluindo reações alérgicas ou anafilactóides (raras) 1, 3
• Embolia gasosa: extremamente rara, mas potencialmente fatal 3
• Insuficiência renal aguda: 5.4-9.2% dependendo da população 7
• Formação de êmbolos/trombos arteriais: 0.3% 7

Fatores de Risco para Complicações

Características do Paciente de Alto Risco

Idade avançada (>70 anos) é um dos fatores de risco mais consistentes para complicações. 1, 8, 5

Outros fatores incluem:

• Comprometimento funcional grave: angina classe IV da Canadian Cardiovascular Society ou insuficiência cardíaca classe IV da NYHA 1, 8
• Disfunção ventricular esquerda grave ou doença coronariana severa (particularmente tronco de coronária esquerda) 1, 8
• Comorbidades médicas graves: doença renal, hepática ou pulmonar 1, 8
• Distúrbios de coagulação ou sangramento 1, 8
• Diabetes mellitus: especialmente quando combinado com insuficiência renal 6
• História de reação alérgica a contraste radiográfico 1, 8

Fatores Relacionados ao Procedimento

• Procedimentos de emergência: associados a risco significativamente aumentado (P = 0.0004) 2
• Indicações específicas: angiografia para hemorragia intracerebral (P = 0.02) e hemorragia subaracnóidea (P = 0.04) apresentam maior risco 2
• Tempo prolongado do procedimento: correlaciona-se com maior taxa de complicações 4, 5
• Volume de contraste: volumes maiores aumentam o risco 5
• Pacientes em avaliação para AVC/AIT: todos os déficits permanentes em um estudo ocorreram neste grupo 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

O consentimento informado deve incluir discussão explícita dos riscos, benefícios e alternativas à angiografia cerebral, particularmente em grupos de alto risco. 1, 8

Estratégias de Minimização de Risco

• Seleção cuidadosa de casos: considerar métodos não invasivos alternativos (angiotomografia ou angioressonância) quando apropriado 2, 4
• Atenção meticulosa aos detalhes técnicos: fundamental para manter taxas baixas de complicações 4
• Protocolos padronizados de tratamento endovascular 4
• Limitar volume de contraste: manter <350 mL ou <4 mL/kg, com razão volume de contraste/eGFR <3.4 6
• Para paciente com eGFR 51 mL/min/1.73m²: volume máximo de contraste deve ser aproximadamente 170 mL 6

Quando Considerar Alternativas

A angiografia por cateter é desnecessária para avaliação diagnóstica da maioria dos pacientes com doença vascular extracraniana e é cada vez mais utilizada como manobra terapêutica de revascularização 1. Métodos não invasivos (ultrassom duplex, angiotomografia, angioressonância) devem ser considerados primeiro, especialmente no contexto agudo 2.

Comparação com Angiografia Coronariana

Análise comparativa demonstra que a angiografia cerebral não apresenta maior risco que a angiografia coronariana 7:

• Insuficiência renal: cerebral 5.4% vs coronariana 9.2% (OR 0.57, P < 0.001) 7
• Formação de hematoma/hemorragia: cerebral 0.8% vs coronariana 1.3% (OR 0.63, P < 0.001) 7
• Hematoma retroperitoneal: taxas equivalentes (0.03% vs 0.04%, P = 0.247) 7

Considerações Especiais em Populações Vulneráveis

Pacientes com angiopatia amiloide cerebral (CAA) requerem cuidado especial devido ao risco aumentado de hemorragia intracraniana. 9

• Anticoagulantes vitamina K: associados a risco duas vezes maior de hemorragia intracraniana comparado a anticoagulantes orais diretos 9
• Doença renal terminal: um dos preditores mais fortes de hemorragia intracraniana, com aumento de 3.5 vezes no risco 1
• Pacientes oncológicos com doença renal pré-existente: prevalência de nefropatia induzida por contraste atinge 9%, com 50% desenvolvendo lesão renal irreversível 6