How to manage hyponatremia in patients with heart failure?

Manajemen Hiponatremia pada Gagal Jantung

Pada pasien gagal jantung dengan hiponatremia, langkah pertama yang krusial adalah menentukan apakah hiponatremia bersifat dilutional (kelebihan cairan bebas) atau depletional (kehilangan natrium sejati), karena kedua kondisi ini memerlukan pendekatan terapi yang berlawanan. 1

Penilaian Status Volume dan Klasifikasi

Hiponatremia depletional (hipovolemik):

• Tanda-tanda hipovolemia/dehidrasi: hipotensi ortostatik, penurunan turgor kulit, dan peningkatan rasio BUN/kreatinin 1
• Biasanya terjadi akibat penggunaan diuretik yang berlebihan 1, 2

Hiponatremia dilutional (hipervolemik):

• Tanda-tanda kongesti persisten: kongesti paru, edema perifer, peningkatan tekanan vena jugularis, dan bunyi jantung ketiga 1
• Terjadi akibat retensi air bebas yang berlebihan dengan aktivasi neurohormonal 2

Strategi Manajemen Berdasarkan Status Volume

Untuk Hiponatremia Depletional (Hipovolemik):

• Kurangi atau hentikan sementara diuretik loop jika tidak ada tanda kongesti yang tersisa 1
• Hentikan segera diuretik thiazide jika sedang digunakan, karena dapat memperburuk hiponatremia secara signifikan 1
• Hindari restriksi cairan yang berlebihan, karena dapat memperburuk hiponatremia secara paradoks dan menurunkan kualitas hidup 1

Untuk Hiponatremia Dilutional (Hipervolemik):

• Terapkan restriksi cairan (biasanya ≤1,0 liter/hari atau 1,5-2 liter/hari pada gagal jantung lanjut) 3, 1
• Tingkatkan dosis diuretik loop untuk meningkatkan ekskresi air bebas 1
• Diuretik loop tetap menjadi terapi utama untuk hiponatremia dilutional pada gagal jantung 2, 4

Kesalahan Kritis yang Harus Dihindari

• JANGAN PERNAH menggunakan saline hipertonik pada pasien gagal jantung hipervolemik dengan hiponatremia dilutional, karena akan memperburuk kelebihan volume 1
• Hindari NSAID, karena menyebabkan retensi natrium, mengurangi efikasi diuretik, dan memperburuk fungsi ginjal 3, 1
• Jangan menghentikan ACE inhibitor, ARB, atau beta-blocker secara mendadak selama manajemen hiponatremia kecuali pasien tidak stabil secara hemodinamik, karena obat-obat ini menurunkan mortalitas 3, 1

Kelanjutan Terapi Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)

• Lanjutkan ACE inhibitor atau ARB pada dosis saat ini kecuali terjadi perburukan fungsi ginjal yang signifikan 3, 1
• Lanjutkan beta-blocker setelah optimalisasi volume; jika memulai terapi, gunakan dosis rendah hanya setelah menghentikan agen intravena 3, 1
• Lanjutkan antagonis reseptor mineralokortikoid (spironolakton) pada pasien NYHA kelas III-IV kecuali terjadi hiperkalemia 1

Opsi Terapi Lanjutan

Antagonis Reseptor Vasopressin (Vaptan):

• Tolvaptan terbukti meningkatkan natrium serum secara signifikan pada pasien gagal jantung dengan hiponatremia 5
• Dalam studi SALT-1 dan SALT-2, tolvaptan (15-60 mg/hari) meningkatkan natrium serum rata-rata 3,7 mEq/L pada hari ke-4 dan 4,6 mEq/L pada hari ke-30 dibandingkan plasebo (p<0,0001) 5
• Tolvaptan mengurangi kebutuhan restriksi cairan (14% vs 25% pada plasebo, p=0,0017) 5
• Hindari restriksi cairan selama 24 jam pertama terapi tolvaptan untuk mencegah koreksi natrium yang terlalu cepat 5
• Efek samping utama: haus (12% vs 2% plasebo), mulut kering (7% vs 2%), dan poliuria (11% vs 3%) 5
• Kontraindikasi: penggunaan bersamaan dengan inhibitor CYP3A kuat (ketoconazole meningkatkan AUC tolvaptan 5,4 kali lipat) 5

Kasus Refrakter:

• Pertimbangkan ultrafiltrasi untuk pasien dengan kongesti refrakter yang resisten terhadap diuretik, tetapi memerlukan monitoring natrium yang ketat 1
• Pertimbangkan dukungan inotropik intravena jangka pendek (dobutamin, milrinone) untuk meningkatkan diuresis pada pasien yang dekompensasi berat, meskipun sering memperburuk azotemia 1
• Pertimbangkan infus dopamin dosis rendah (2-5 mcg/kg/menit) untuk meningkatkan aliran darah ginjal dan diuresis 1

Monitoring yang Diperlukan

• Periksa natrium serum, kalium, kreatinin, dan BUN 1-2 minggu setelah penyesuaian diuretik 1
• Timbang berat badan harian untuk memandu dosis diuretik 3, 1
• Evaluasi ulang status volume dengan pemeriksaan fisik yang fokus pada tekanan vena jugularis, auskultasi paru, dan edema perifer 3, 1
• Selama koreksi aktif dengan tolvaptan, monitor natrium serum setiap 8 jam hingga 72 jam untuk mencegah koreksi yang terlalu cepat dan sindrom demielinisasi osmotik 5

Pertimbangan Khusus

• Kontrol asupan garam dalam diet lebih penting pada gagal jantung lanjut dibandingkan gagal jantung ringan 3
• Hiponatremia pada gagal jantung bersifat multifaktorial, melibatkan aktivasi sistem saraf simpatis, sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan pelepasan arginin vasopressin yang persisten 6, 2
• Hiponatremia bahkan yang ringan dikaitkan dengan peningkatan lama rawat inap dan mortalitas 7
• Koreksi hiponatremia yang tidak tepat dapat menyebabkan sindrom demielinisasi osmotik yang dapat menyebabkan gejala neurologis berat 6