Is dapagliflozin (SGLT2 inhibitor) safe for use in an older adult patient with severe pulmonary disease, hypotension, and significantly impaired lung function?

Dapagliflozina en Paciente con FEVI 20% e Hipotensión

Recomendación Principal

La dapagliflozina debe iniciarse en este paciente con insuficiencia cardíaca severa (FEVI 20%), incluso en presencia de hipotensión, siempre que la presión arterial sistólica sea ≥95 mmHg y el paciente esté clínicamente estable sin necesidad de soporte inotrópico o vasopresor intravenoso. 1, 2

Fundamento de la Recomendación

Beneficio Demostrado en Insuficiencia Cardíaca Severa

• Los inhibidores SGLT2, incluyendo dapagliflozina, están recomendados (Clase I, Nivel A) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en pacientes con FEVI ≤40%. 1

• Los pacientes con insuficiencia cardíaca severa (clase funcional NYHA III/IV, hospitalización reciente por IC, FEVI reducida) experimentan una reducción consistente del riesgo de muerte cardiovascular o empeoramiento de IC con dapagliflozina, independientemente de la gravedad basal. 3

• En el ensayo DAPA-HF, dapagliflozina redujo el riesgo del desenlace primario (muerte cardiovascular o empeoramiento de IC) en un 24% (HR 0.76, IC 95% 0.60-0.97) incluso en pacientes con presión arterial sistólica <110 mmHg. 2

Seguridad en Presencia de Hipotensión

• El criterio de inclusión en DAPA-HF requería presión arterial sistólica ≥95 mmHg, estableciendo este como el umbral mínimo de seguridad. 2

• La reducción de presión arterial con dapagliflozina es modesta (-2.54 mmHg corregida por placebo) y menor en pacientes con presión arterial basal más baja. 2

• La tasa de discontinuación del fármaco por hipotensión no difirió entre dapagliflozina y placebo en ninguna categoría de presión arterial basal. 2

• Los pacientes con presión arterial sistólica <110 mmHg tuvieron el mismo perfil de seguridad que aquellos con presión arterial más alta (P interacción = 0.78). 2

Algoritmo de Decisión Clínica

Criterios para Iniciar Dapagliflozina

Iniciar si:

• Presión arterial sistólica ≥95 mmHg 2
• Sin uso de oxígeno suplementario 1
• Sin necesidad de terapia inotrópica o vasodilatadora intravenosa (excepto nitratos) 1
• TFGe ≥25 mL/min/1.73 m² 1
• Paciente clínicamente estable con ingesta oral adecuada 4, 5

Precauciones Especiales en Este Contexto:

• Evaluar estado de volumen antes de iniciar: Los pacientes con deterioro de función renal, edad avanzada o uso de diuréticos de asa tienen mayor riesgo de depleción de volumen. 1, 5

• Monitorizar presión arterial y función renal después de iniciar: Vigilar signos y síntomas de hipotensión y cambios transitorios agudos en creatinina. 5

• Ajustar diuréticos si es necesario: Puede requerirse reducción de dosis de diuréticos de asa para evitar hipotensión sintomática. 1

Contraindicaciones Absolutas

• TFGe <20 mL/min/1.73 m² 1
• Diálisis o enfermedad renal terminal 1
• Diabetes tipo 1 1
• Hipersensibilidad grave previa al fármaco 1

Situaciones que Requieren Suspensión Temporal

Suspender dapagliflozina temporalmente si:

• Ingesta oral reducida, fiebre, vómitos o diarrea (riesgo de cetoacidosis y depleción de volumen) 4, 5
• Enfermedad intercurrente aguda que requiere hospitalización 4
• Cirugía programada 5
• Abuso de alcohol 5

Reanudar solo cuando:

• El paciente esté clínicamente estable 4, 5
• Haya reanudado la ingesta oral normal 4

Consideraciones Adicionales Críticas

Monitoreo de Cetoacidosis

• Vigilar cetoacidosis incluso con glucemia normal (cetoacidosis euglucémica): Este es un riesgo serio durante enfermedad aguda en pacientes que toman inhibidores SGLT2. 4, 5

• Evaluar cetoacidosis independientemente de los niveles de glucosa en sangre si el paciente presenta signos y síntomas consistentes con acidosis metabólica severa (náuseas, vómitos, dolor abdominal, malestar general, disnea). 5

• Si se sospecha cetoacidosis, suspender dapagliflozina inmediatamente, evaluar y tratar la cetoacidosis si se confirma. 5

Manejo de Insulina Concomitante

• Si el paciente requiere insulina, mantener al menos dosis bajas de insulina incluso cuando se suspenda dapagliflozina, ya que la cesación completa de insulina aumenta el riesgo de cetoacidosis. 4

• Puede requerirse reducción de dosis de insulina o secretagogos de insulina para minimizar el riesgo de hipoglucemia cuando se combinan con dapagliflozina. 5

Otros Riesgos a Monitorizar

• Infecciones del tracto urinario: Evaluar y tratar prontamente si hay signos y síntomas. 5

• Infecciones micóticas genitales: Más frecuentes con inhibidores SGLT2; monitorizar y tratar apropiadamente. 1, 5

• Fascitis necrotizante del perineo (Gangrena de Fournier): Aunque rara, es una infección grave que requiere intervención quirúrgica urgente. Evaluar si hay dolor, eritema o hinchazón en área genital o perineal con fiebre o malestar. 5

Evidencia en Inicio Hospitalario

• El ensayo DAPA ACT HF-TIMI 68 evaluó el inicio intrahospitalario de dapagliflozina en 2,401 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca, demostrando seguridad comparable con placebo. 6

• Un metaanálisis de ensayos de inhibidores SGLT2 iniciados durante hospitalización por IC mostró reducción del riesgo temprano de muerte cardiovascular o empeoramiento de IC (HR 0.71, IC 95% 0.54-0.93). 6

• Los pacientes deben estar clínicamente estables antes de la aleatorización: sin uso de oxígeno suplementario, presión arterial sistólica ≥100 mmHg, y sin necesidad de terapia inotrópica o vasodilatadora intravenosa excepto nitratos. 1

Trampa Clínica Común

No retener dapagliflozina por temor a hipotensión en pacientes con presión arterial sistólica ≥95 mmHg. La preocupación por hipotensión frecuentemente lleva a retener terapia beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. 2 Los datos demuestran que el beneficio y la seguridad de dapagliflozina son consistentes en todo el rango de presión arterial sistólica incluido en DAPA-HF, incluso en pacientes con presión arterial basal <110 mmHg. 2