Prise en charge initiale de la diverticulite aiguë
Pour les patients immunocompétents présentant une diverticulite aiguë non compliquée, la prise en charge ambulatoire avec soins de soutien (repos intestinal et hydratation) SANS antibiotiques représente l'approche de première ligne recommandée. 1, 2
Classification diagnostique essentielle
La première étape consiste à classifier la diverticulite comme non compliquée (inflammation localisée sans abcès, perforation, fistule, obstruction ou saignement) ou compliquée (présence de l'une de ces complications). 1, 2, 3
- Le scanner abdomino-pelvien avec contraste IV et oral constitue l'examen de référence avec une sensibilité de 98-99% et une spécificité de 99-100%. 4, 5
- Environ 85-88% des cas sont non compliqués, 12-15% sont compliqués. 1, 5
Algorithme de prise en charge pour la diverticulite non compliquée
Critères de prise en charge ambulatoire
La majorité des patients peuvent être traités en ambulatoire si les critères suivants sont remplis: 1, 2
- Capacité à tolérer les liquides et médicaments par voie orale 1, 4
- Absence de comorbidités significatives ou de fragilité 1
- Température <38°C 4
- Douleur contrôlée par paracétamol seul (score <4/10) 4
- Soutien familial et social adéquat 1, 2
- Absence de signes de péritonite ou de sepsis 1
Traitement de soutien sans antibiotiques
Pour les patients immunocompétents sans facteurs de risque, l'observation sans antibiotiques est recommandée, car les antibiotiques n'accélèrent pas la guérison, ne préviennent pas les complications ni les récidives. 1, 4, 2
- Régime liquide clair pendant la phase aiguë pour le confort du patient 4
- Progression de l'alimentation selon la tolérance 4
- Paracétamol pour le contrôle de la douleur 1, 5
- Réévaluation dans les 7 jours, plus tôt si détérioration clinique 1, 4
Indications SÉLECTIVES pour les antibiotiques
Les antibiotiques doivent être réservés aux patients présentant des facteurs de risque spécifiques: 1, 4, 5
Facteurs liés au patient:
- État immunodéprimé (chimiothérapie, corticostéroïdes à haute dose, transplantation d'organe) 1, 5
- Âge >80 ans 1, 4, 5
- Grossesse 1, 4, 5
- Comorbidités significatives (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé) 1, 4, 5
Signes cliniques:
- Fièvre persistante ou frissons malgré les soins de soutien 1, 4, 5
- Leucocytose croissante 1, 4
- Vomissements ou incapacité à maintenir l'hydratation 1, 4
- Symptômes durant >5 jours avant la présentation 1, 4
- Score ASA III ou IV 1, 4
- Réponse inflammatoire systémique ou signes de sepsis 1
Résultats biologiques et radiologiques:
- CRP >140 mg/L 1, 4
- Leucocytes >15 × 10⁹ cellules/L 1, 4
- Collection liquidienne ou segment inflammatoire étendu au scanner 1, 4
- Air extracolique péricolique 1, 4
Schémas antibiotiques recommandés (si indiqués)
Traitement ambulatoire oral (4-7 jours pour patients immunocompétents): 1, 4, 5
- Première ligne: Ciprofloxacine 500 mg 2×/jour PLUS métronidazole 500 mg 3×/jour 1, 4, 5
- Alternative: Amoxicilline-acide clavulanique 875/125 mg 2×/jour 1, 4, 5
Traitement hospitalier IV (transition vers oral dès que possible): 1, 4, 5
Durée: 10-14 jours pour les patients immunodéprimés 1, 4
Prise en charge de la diverticulite compliquée
Abcès de petite taille (<4-5 cm)
Antibiotiques IV seuls pendant 7 jours peuvent suffire. 1, 2, 6
Abcès de grande taille (≥4-5 cm)
Drainage percutané guidé par scanner PLUS antibiotiques IV est recommandé. 1, 2, 6
- Poursuivre les antibiotiques pendant 4 jours après contrôle adéquat de la source chez les patients immunocompétents 1, 4
- Jusqu'à 7 jours chez les patients immunodéprimés ou en état critique 1, 4
Péritonite généralisée ou sepsis
Consultation chirurgicale urgente pour contrôle de la source (procédure de Hartmann ou résection avec anastomose primaire) PLUS antibiotiques IV. 1, 5, 6
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est indiquée pour: 1, 2
- Diverticulite compliquée (abcès, perforation, péritonite) 1, 2
- Incapacité à tolérer l'alimentation orale 1
- Douleur sévère ou symptômes systémiques 1
- Comorbidités significatives ou fragilité 1
- État immunodéprimé 1
- Signes de péritonite ou de sepsis 1
Suivi et prévention
Réévaluation obligatoire dans les 7 jours, plus tôt en cas de détérioration (fièvre >38,3°C, douleur sévère non contrôlée, vomissements persistants, incapacité à s'alimenter). 1, 4, 2
Coloscopie recommandée 4-6 semaines après résolution pour les patients avec diverticulite compliquée ou ceux n'ayant pas eu de coloscopie de qualité dans l'année précédente, afin d'exclure une néoplasie colique (risque de 1,16% dans la diverticulite non compliquée, 7,9% dans la diverticulite compliquée). 1, 4, 2
Modifications du mode de vie pour prévenir les récidives: 1, 4, 2
- Régime riche en fibres (>22,1 g/jour) provenant de fruits, légumes, céréales complètes et légumineuses 1, 4, 2
- Activité physique régulière et vigoureuse 1, 4, 2
- Maintien d'un IMC normal 4, 2
- Arrêt du tabac 4, 2
- Éviter les AINS non aspirine si possible 1, 4, 2
Pièges courants à éviter
Ne PAS prescrire systématiquement des antibiotiques pour une diverticulite non compliquée sans facteurs de risque - cela contribue à la résistance aux antibiotiques sans bénéfice clinique. 1, 2
Ne PAS supposer que tous les patients nécessitent une hospitalisation - la prise en charge ambulatoire permet des économies de 35-83% par épisode et réduit les infections nosocomiales. 1, 2
Ne PAS recommander d'éviter les noix, le maïs, le pop-corn ou les fruits à petites graines - aucune preuve ne soutient ces restrictions alimentaires. 1, 4, 2
Ne PAS appliquer l'approche "sans antibiotiques" aux stades Hinchey 1b/2 ou supérieurs - les preuves excluaient spécifiquement ces patients avec abcès. 4
Ne PAS prescrire de mésalamine ou de rifaximin pour la prévention des récidives - les preuves de haute certitude montrent l'absence de bénéfice mais une augmentation des événements indésirables. 1, 4, 2