What is the initial treatment for a black patient with hypertension?

Tratamiento Inicial de Hipertensión en Paciente de Raza Negra

Para un paciente de raza negra con hipertensión sin otras comorbilidades, el tratamiento inicial debe consistir en un diurético tipo tiazida o un bloqueador de canales de calcio, siendo la clortalidona o amlodipina las opciones preferidas. 1, 2

Fundamento de la Recomendación Específica por Raza

Las guías del JNC-8 establecen claramente que el manejo farmacológico inicial para pacientes negros debe consistir en un diurético tipo tiazida o un bloqueador de canales de calcio, excluyendo específicamente los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de receptores de angiotensina como terapia inicial de primera línea 1. Esta recomendación se basa en la efectividad particular de estos agentes en la población negra 1.

• Los pacientes negros con hipertensión se caracterizan por sensibilidad a la sal, tendencia a volumen plasmático expandido y niveles bajos de renina plasmática, lo que explica la mayor respuesta a diuréticos y bloqueadores de canales de calcio 3
• Los inhibidores de la ECA tienen efectos menores en la presión arterial como monoterapia en pacientes negros, aunque siguen siendo efectivos cuando se combinan con bloqueadores de canales de calcio 2

Opciones Específicas de Tratamiento

Diuréticos Tipo Tiazida (Opción Preferida)

• Clortalidona 12.5-25 mg una vez al día es la opción preferida sobre hidroclorotiazida debido a su vida media más prolongada y datos superiores de reducción de enfermedad cardiovascular 2, 4
• En el estudio ALLHAT, la clortalidona demostró superioridad sobre amlodipina y lisinopril en la prevención de insuficiencia cardíaca en pacientes negros (RR 1.46 para amlodipina vs clortalidona) 4
• La dosis inicial de clortalidona debe ser 25 mg diarios, pudiendo aumentarse a 50 mg si la respuesta es insuficiente 5

Bloqueadores de Canales de Calcio (Alternativa Equivalente)

• Amlodipina 5-10 mg una vez al día es una alternativa aceptable como terapia inicial 1, 2, 6
• La amlodipina produce reducciones promedio de 12/6 mmHg en posición de pie y 13/7 mmHg en posición supina en pacientes con hipertensión leve a moderada 6
• Para pacientes negros específicamente, el bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico como amlodipina es preferido sobre inhibidores de la ECA o ARBs como terapia inicial 2

Metas de Presión Arterial

• Meta primaria: <140/90 mmHg como mínimo para la mayoría de los pacientes 1, 2
• Meta ideal: <130/80 mmHg para pacientes de mayor riesgo 2
• Para pacientes negros en prevención primaria (sin daño a órgano blanco), se recomienda presión arterial consistentemente <135/85 mmHg 7
• Para pacientes negros en prevención secundaria (con daño a órgano blanco o enfermedad cardiovascular establecida), se recomienda presión arterial consistentemente <130/80 mmHg 7

Algoritmo de Escalamiento si No Se Alcanza la Meta

Si la Presión Arterial Permanece Elevada con Monoterapia

• Agregar un segundo agente de clase diferente en lugar de aumentar la dosis del primer medicamento 1
• Para pacientes negros, la combinación de bloqueador de canales de calcio más diurético tiazídico puede ser más efectiva que bloqueador de canales de calcio más inhibidor de la ECA/ARB 8, 2
• Si se inicia con amlodipina, agregar clortalidona 12.5-25 mg diarios 2
• Si se inicia con clortalidona, agregar amlodipina 5-10 mg diarios 2

Terapia Triple si Persiste Descontrol

• La combinación recomendada es: bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico + inhibidor de la ECA o ARB 2, 7
• Cuando la presión arterial está >15/10 mmHg por encima de la meta, se recomienda terapia con dos fármacos desde el inicio 7

Consideraciones Críticas para Evitar Errores

• No iniciar con inhibidores de la ECA o ARBs como monoterapia en pacientes negros sin comorbilidades específicas (como enfermedad renal crónica con proteinuria) 1, 9
• No retrasar la intensificación del tratamiento si la presión arterial permanece elevada después de 2-4 semanas 2
• Verificar adherencia medicamentosa antes de agregar agentes adicionales, ya que la no adherencia es la causa más común de resistencia aparente al tratamiento 2
• Considerar combinaciones de píldora única para mejorar la adherencia 2

Modificaciones del Estilo de Vida

• Restricción de sodio a <2 g/día, que proporciona reducción de 5-10 mmHg en presión sistólica 2, 7
• Pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad 2
• Ejercicio aeróbico regular (mínimo 30 minutos la mayoría de los días) 2
• Limitación de alcohol a <100 g/semana 2
• Las modificaciones del estilo de vida deben iniciarse cuando la presión arterial es ≥115/75 mmHg en pacientes negros 7

Monitoreo

• Reevaluar la presión arterial dentro de 2-4 semanas después de iniciar o ajustar la terapia 2
• Meta de alcanzar la presión arterial objetivo dentro de 3 meses de iniciar o modificar el tratamiento 2
• Confirmar lecturas elevadas con monitoreo ambulatorio de presión arterial en casa (≥135/85 mmHg confirma hipertensión verdadera) 2
• Monitorear potasio sérico y creatinina 2-4 semanas después de iniciar terapia diurética 2