What is the appropriate management and treatment for an adult or elderly patient with bilateral multiple high signals in the white matter of the brain (indicative of mild lesions, Fazekas 1), and potential vascular risk factors such as hypertension, diabetes, or a history of strokes?

双侧大脑白质内多发高信号（改良 Fazekas 1 级）的管理

直接建议

对于双侧大脑白质内多发高信号（Fazekas 1 级）的成年或老年患者，应立即启动积极的血管危险因素控制，特别是将血压目标设定为<130/80 mmHg，以防止病变进展和降低未来卒中及认知功能下降的风险。 1, 2

病理生理机制理解

Fazekas 1 级白质高信号代表轻度缺血性组织损伤，病理学上对应轻度血管周围改变、髓鞘斑片状稀疏和小动脉硬化的早期表现。3 这些病变的发生机制包括：

• 慢性高血压导致脑内小穿支动脉狭窄和硬化，引起低灌注、脑自动调节功能丧失和血脑屏障破坏 4, 2
• 最终导致皮质下白质脱髓鞘、微梗死和认知功能下降 4
• 白质区域脑血流量下降是白质病变的重要原因之一 5

临床意义和预后

尽管Fazekas 1 级属于轻度病变，但其临床意义不容忽视：

• 皮质下无症状性微梗死使未来症状性卒中风险增加约4倍，痴呆风险增加约2倍 1
• 白质病变与临床结局呈剂量依赖关系，大面积融合性白质高信号与痴呆和残疾存在因果关系 6
• 血管病理学在疾病进程中的重要性可能超过淀粉样蛋白本身，特别是在老年患者中 6

核心管理策略

1. 血压控制（最重要）

目标血压：<130/80 mmHg，首选ACE抑制剂或ARB类药物 2

• 对于50岁以上、血压>130 mmHg的患者，强化降压（目标收缩压<120 mmHg）可显著降低死亡率、心脑血管风险和痴呆/认知功能障碍 1
• 强化血压控制显示认知功能障碍的绝对风险每年降低0.4-0.7%，血压越低风险越低，至少降至100/70 mmHg仍有益 1
• 关键注意事项：夜间收缩压升高可能更危险（OR=1.112），应特别关注血压昼夜节律 5
• 对于脉压差大的患者，监测舒张压避免低于60 mmHg，以防心肌灌注不足 2
• 对于严重颈动脉狭窄患者，初始目标<140/90 mmHg，监测脑低灌注症状后再强化治疗 2

2. 其他血管危险因素管理

糖尿病筛查和控制： 2

• 检查空腹血糖和HbA1c，即使无已知糖尿病史
• 糖尿病在白质病变患者中更常见（p<0.002）7

血脂管理： 2

• 目标LDL-C <3.0 mmol/L（115 mg/dL）

体重管理： 2

• BMI >25 kg/m²或腰围>102 cm（男性）/>88 cm（女性）时需减重

3. 生活方式干预

• 戒烟（强制性）：吸烟加速动脉粥样硬化进展和卒中风险 2
• 钠摄入限制：每日<2.3克 2
• 规律有氧运动：每周150分钟 2

4. 监测和随访

基线影像学评估： 2

• 获取包括FLAIR、T1、T2和磁敏感加权成像（SWI）或梯度回波（GRE）序列的MRI，评估白质高信号、腔隙性梗死和微出血

定期随访： 2

• 每年复查MRI监测病变进展，指导治疗强度
• 使用验证工具每年筛查轻度认知功能障碍（MCI）
• 50岁以上高血压患者每次就诊时测量卧位和立位血压

5. 预防白质病变进展的证据

• 有效的降压治疗可显著降低MRI上出现明显白质改变的风险 4
• 然而，已形成的白质改变一旦确立，似乎不可逆转 4
• 因此，Fazekas 1 级是干预的关键窗口期

重要警示

• 白质病变患者控制高血压时，除了血压水平，还应关注血压节律，特别是夜间血压过高或过低 5
• 标准临床神经系统检查在检测这些病变方面存在局限性，这就是为什么高级影像学检查至关重要 1
• 多发腔隙性梗死的存在并不排除并发神经退行性疾病，需要全面评估 1
• 血管损伤导致临床认知功能障碍的阈值因患者认知储备不同而异 1

证据强度说明

本建议基于美国心脏协会、美国心脏病学会和阿尔茨海默病与痴呆指南的高质量指南证据，并得到尸检研究证实的病理生理机制支持。4, 1, 2 血压控制与白质病变进展之间的关系已在多项人群研究中得到证实。5, 7